1 ÚVOD

 

Tato bakalářská práce je věnována funkční problematice – syndromu musculus piriformis (SMP). SMP je charakterizován bolestí či parestezií v gluteální oblasti s možným vyzařováním po zadní straně stehna. Symptomy se většinou zvýrazní při dlouhodobém sezení či chůzi. Palpačně je přítomna citlivost v oblasti hýždí, s maximem v incisura ischiadica major a nad musculus piriformis. Typická je reprodukce bolesti ve flexi, addukci a vnitřní rotaci kyčelního kloubu. V anamnéze je často popisován úraz v gluteální oblasti, obyčejně pád nebo dlouhodobý tlak na tuto část těla. SMP se častěji vyskytuje u žen a příznaky SMP jsou jen velmi výjimečně bilaterální.

Vzhledem k uložení svalu, SMP imituje různé chorobné stavy. Pacientky vyhledávají gynekologa pro dyspareunii a dysmenoreu, či chirurga a gastroenterologa pro bolesti recta. Neurolog a ortoped obyčejně konstatují lumboischiadický syndrom, pseudoradikulární nebo radikulární syndrom L5/S1.

Tato práce je napsána za účelem hlubšího poznání problematiky syndromu musculus piriformis a je zde kladen důraz na správné pochopení celé problematiky se všemi možnými příčinami, projevy i následky. Bude zde snaha zachytit všechny přímé i nepřímé symptomy, na které je třeba se zaměřit při klinickém vyšetření, a které je třeba zohlednit při stanovení diagnózy. Dalším cílem je objasnění rozdílů mezi SMP a jinými klinickými jednotkami, např. ischias či LBP, kdy dochází často k záměně a k následné neefektivní léčbě. A samozřejmě nedílnou součástí této práce je zachycení  terapeutických přístupů, včetně preventivních opatření. Cílem je poskytnout komplexní pohled na SMP.

SMP je velmi diskutovaným tématem. Doposud se na jeho existenci ještě všichni odborníci neshodli, jelikož zatím není známé žádné objektivní klinické vyšetření, které by diagnózu SMP popřelo či potvrdilo. Vše je závislé na správném vedení anamnestického pohovoru a správném provedení funkčních zkoušek. Neurologický nález bývá zpravidla negativní, při kompresi nervu se však může objevit neurologický deficit. Laboratorní nálezy, rtg, popřípadě i CT vyšetření páteře a pánve jsou bez nálezu, CT a MR měkkých tkání může odhalit hypertrofii svalu. Osteosken někdy ukáže zvýšené vychytávání aktivity v postiženém musculus piriformis. EMG bývá negativní, jen při kompresi nervu může zaznamenat denervační projevy.

Existují různé hypotézy, vztahující se ke vzniku SMP. Někteří autoři přisuzují jeho vznik přítomnosti anatomické variace v průběhu nervus ischiadicus a musculus piriformis, jiní ji za příčinu nepovažují. Dalším etiologickým faktorem bývá označován pád či náraz na gluteální oblast s následnou zánětlivou reakcí svalu a vznikem tlaku na nerv. Jiné studie prosazují myofasciální etiologii, kdy v často přetěžovaném svalu vzniknou tzv. „trigger points“, sval je hypertrofický a ve spasmu.

Neshody panují i v terapeutických přístupech, kdy někteří autoři připouští chirurgické uvolnění šlachy musculus piriformis jako léčebný postup, a jiní namítají, že operaci mohou provádět pouze ti lékaři, kteří neznají myofasciální problematiku. Všichni se však shodují na prospěšnosti stretchingu a odpočinku v akutní fázi.

Tato práce není postavena na vlastních zkušenostech, proto zde nepůjde o prosazování či popírání určitých teorií a názorů, ale o souhrn informací, které se této problematice věnují.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 ANATOMIE

 

Musculus piriformis (MP) je nejkraniálněji uložený sval z pelvitrochanterických svalů. Tento protáhlý a poněkud oploštělý sval zasahuje svou mediální částí do malé pánve, kdežto laterální úsek svalu už je mimo tuto dutinu. Jeho masité snopce začínají převážně na facies pelvina anteriores ossis sacrí, a to na kostěnných hranách ležících mezi foramina sacralia pelvina II-IV a laterálně od nich. Některá vlákna mohou začínat v oblasti pouzdra sakroiliakálního (SI) kloubu či sacrospinálního a sacrotuberálního ligamenta. Průběh svalu je laterálně k foramen ischiadicum majus, odkud sval může přibírat další svalové snopce. Dále směřuje k velkému trochanteru, zužuje se a přechází v inserční šlachu, kterou se upíná na proximální okraj trochanter majus (viz obr.1) (Borovanský et al., 1976; Čihák, 2001).

Orázek 1. Anatomie MP (Maggs, 1999)

 


MP je inervován dvěma prvními sakrálními kořeny – S1 a S2, někdy však jen jedním z nich, nebo navíc z kořenů S3 či L5.

Funkce MP je velmi různorodá a z části závislá na výchozím postavení dolní končetiny (Travell & Simons, 1983; Borovanský et al. 1976; Maggs 1999):

·      v nulovém postavení dolní končetiny (DK) vykonává zevní rotaci

·      při flexi v kyčli přibližně 90° vykonává abdukci

·      při úplné flexi v kyčli sledujeme zvrat funkce, vykonává vnitřní rotaci

·      celkově je to velmi důležitý stabilizátor kyčelního kloubu, kdy pomáhá udržet hlavici femuru v acetabulu

·      dále udržuje rovnováhu v posturálně náročných situacích, např. při stoji na jedné končetině (při běhu, tanci, chůzi,…)

·      mediální vlákna jsou schopna rotovat sakrem, kdy baze sakra se zrotuje anteriorně a apex sakra posteriorně.

Je to sval s převážně posturální funkcí a s tendencí k hyperaktivitě.

MP je funkčně spjat ještě s dalšími zevními rotátory, jimi jsou:

·      Musculus gemellus superior

·      Musculus gemellus inferior

·      Musculus obturatorius internus

·      Musculus obturatorius externus

·      Musculus quadratus femoris

 

Průchodem tohoto svalu je foramen ischiadicum majus zredukován na dvě poměrně malé štěrbiny. Jedna, ležící nad MP, se nazývá foramen suprapiriformae, kudy prochází:

·      vasa glutea superiora

·      nervus gluteus superior – tento nerv zásobuje musculus (m.) gluteus medius, m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae.

Pod svalem je foramen infrapiriformae, jímž vede:

·      vasa glutea inferiora a vasa pudenda interna

·      nervus (n.) ischiadicus (L4-S3) – je to nejdelší nerv v lidském těle, který inervuje kůži a svaly zadní části stehna, svaly bérce a nohy. Jeho součástí jsou i senzitivní větve kolenního a kyčelního kloubu. Během svého průběhu se v rozdílné výšce štěpí na n. tibialis a n. peroneus communis

·      n. gluteus inferior (L5-S2) – inervuje m. gluteus maximus a zadní plochu pouzdra kyčelního kloubu

·      n. cutaneus femoris posterior (S1-S3) – je to senzitivní nerv, který zásobuje regio glutae, dále regio femoris posterior a kůži hráze a zadní části scrota / labia majora

·      n. pudendus (S2-S3) – tento nerv je rozhodující pro správnou sexuální funkci. Z něho odstupuje nn. rectales inferiores ke konečníku, nn. perineales pro svaly hráze a senzitivní větve pro hráz a dorzum penis/clitoris.

Mezi šlachu musculus piriformis a kost stehenní se v blízkosti inserce vkládá synoviální váček – bursa musculí piriformis.

Makroskopickou preparací trochanterické oblasti bylo zjištěno, že šlachy m. obturatorius internus a oba gemellí se upínají na ventromediální část dorzální strany trochanter major, a že šlacha MP často splývá s těmito svaly a vytváří tak tzv. „quadriceps coxae“.

MP je sval s četnými variacemi. Jeho mediální úpon může sahat na I. či až na V. sakrální otvor. Dále někdy může splývat s m. gluteus medius nebo minimus či s m. gemellus superior. Významnější anomálií je rozdělení samotného svalu na dvě části, kterými různě probíhá n. ischiadicus.

 

2. 1 Vzájemný vztah musculus piriformis a nervus ischiadicus

 

Jsou známé jisté odlišnosti v průběhu n. ischiadicus vzhledem k MP. V 85% prochází n. ischiadicus nerozdělený mezi přední plochou MP a rámem foramen ischiadicum majus. U 10% pitvaných pacientů byla zjištěna anomálie ve smyslu proximálního rozdělení nervu na dvě části, kdy peronealní část procházela přímo svalem a část tibialní šla před ním. Další 2–3% se vyznačovala stejným rozdělením, jen jiným průběhem. Peronealni část procházela foramen suprapiriformae a tibialní část foramen infrapiriformae. Zbylému 1% pitvaných penetruje  nerozdělený n. ischiadicus přímo svalem (viz obr. 2) (Travell & Simons, 1983).

Spinner, Thomas a Kline (2001) uvádějí ve své práci i hypotetický průběh n. ischiadicus, kdy celý nerv prochází ve foramen suprapiriformae a druhou možnost, kdy peronealní část prochází nad svalem a tibialní ho penetruje.

Obrázek 2. Anatomické variace nervus ischiadicus (Klein 2001)

                                                       

3 SCIATICA = ISCHIAS

 

Této problematice se blíže věnoval Dubin (2002). Ischias či ischialgia je stav, při kterém bolest typicky vyzařuje z dolní části lumbální páteře a sakra do hýždí, zadní části stehna, přes koleno a lýtko až po chodidlo (viz obr. 3).

Ischias bývá často způsoben přímým tlakem na lumbální nervový kořen s následným vznikem zánětu. Každý nervový kořen obsahuje vedle motorických  vláken také vlákna senzitivní. Jak bylo již řečeno, n. ischiadicus zásobuje velkou část svalů dolních končetin, tudíž při podráždění senzitivních vláken silným tlakem dojde ke vzniku impulzů, které jsou v mozku vyhodnoceny jako nepříjemný pocit až bolest, s možnou projekcí do celé inervační oblasti.

Ischias má několik příčin:

1.     Výhřez ploténky

Bolesti v zádech v důsledku diskopatie jsou velmi časté. Někdy jde o akutní průběh s antalgickým držením. K vyprovokování bolesti může dojít při kašli, kýchání, stolici a někdy pouze při předklonu hlavy. V klinické praxi se užívají různé zkoušky, jako např. Lasuegueova zkouška, trakční test či Thomayerův příznak. Předpokládaná diagnóza se potvrdí použitím kontrastního vyšetření, CT a MR. V těžších případech může dojít k poruchám motoriky s hyperestezií. Příčinou může být vzniklá ruptura annulus fibrosus a následná hernie nucleus pulposus do spinálního kanálu, kde dojde k dráždění nervového kořene. Tento stav se může objevit i při opakovaném ohybu, nejlépe zkombinovaném s rotací, či silném nárazu, např. při autonehodě. Velmi často se však jedná o následky dlouhodobé komprese, která postupně vede k přeměně dobře pružícího disku, k jeho kolapsu a k následné hernii. Pacienti si také ztěžují na bolest při sezení a stání v mírném předklonu, jelikož tyto polohy způsobí uvolnění nucleus pulposus do páteřního kanálu a jeho dráždění. Naopak při záklonu se pacientům od bolesti uleví (viz obr. 4).

2.     Degenerativní změny na páteři

Degenerativní procesy jsou časté od páté dekády života. Po hernii disku dochází v dlouhodobém časovém horizontu k jeho degeneraci, kdy dojde k selhání pružné funkce disku, coby tlumiče axiálního tlaku a tlumiče nárazu. Tím nastane zužování intervertebrálního prostoru, což opět způsobí kompresi nervového kořene se všemi příznaky. Od předešlé etiologické skupiny se liší polohou, vedoucí k úlevě od bolesti. Předklon způsobí oddálení intervertebrálních prostor, čímž se uvolní i tlak vyvolávající bolest. Naopak záklon způsobí přiblížení intervertebrálních prostor, zvětší se tak tlak, a tím se vyvolá bolest (viz obr. 4).

3.     Ischias jako symptom při svalovém napětí

V této souvislosti se jedná především o MP a m. gluteus maximus, kdy při opakovaných mikrotraumatech a přetěžování může dojít ke vzniku bolesti v oblasti hýždí a hamstringů.

Obrázek 4. Degenerativní změny na páteři a následný výhřez ploténky Dubin (2002)

 

Obrázek 3. Vyzařování bolesti při ischias (Dubin, 2002)     


 


 

4 SYNDROM MUSCULUS PIRIFORMIS (SMP)

 

SMP je charakterizován parestezií až bolestivostí. Lokalizace bolesti je často nepřesná, nejvíce popisována v oblasti hýždí, dolní části zad (známé jako LBP = low back pain), dále v třísle, kyčli, kostrči, perineu, zadní části stehna, za určitých okolností i lýtka s ploskou nohy. Bolest se může projevit během defekace v oblasti recta (viz obr. 5).


Obrázek 5. Lokalizace bolesti při SMP

Sobel (1984)                           Nelson (1999)


Historie tohoto syndromu sahá až do roku 1580 do Florencie. Další zmínka pochází z roku 1928, kdy Yeoman jako první připodobnil ischialgii k periartritidě SI skloubení. V roce 1932 Mixter a Barr (in Travell & Simons, 1983) zveřejnili svou práci, kde hlavním důvodem ischialgie se považoval výhřez ploténky. O 5 let později Freiberg popsal 2 zkoušky (Lasuegue sign a Freiberg sign-viz kapitola 4. 4), které měly přiblížit diagnózu ischialgii do souvislosti s MP. V dalších letech Beaton a Anson (in Travell & Simons, 1983) uveřejnili vyskytující se anomalie v průběhu nervus ischiadicus vůči MP a vyřkli možnou souvislost tohoto svalu s ischialgií. V roce 1947 Robinson poprvé použil termín „syndrom musculus piriformis“ a popsal 6 symptomů. Pace a Nagle (in Zanická & Rodan, 1993) zjistili, že v některých případech je bolest způsobená přítomností trigger points (TrPs) v MP. Tuto teorii dále rozvíjeli Travell a Simons (1983) a navrhli další možnou zkoušku (Pace sign-viz kap. 4. 4). Lewit (1996) zdůrazňuje vztah k segmentové poruše L4/5 v rámci zřetězení funkčních poruch. Podle Jandy (1982) je zkrácený MP příčina torze pánve. Některé studie však stále existenci tohoto syndromu zpochybňují, vzhledem k nedostatku objektivních diagnostických prostředků (Travell & Simons, 1983; Lewit, 1996; Shah & Wang 2000; Janda, 1982).

Pacienti se SMP nejsou ohroženi na životě, tato funkční porucha „pouze“ubírá na jeho kvalitě.

4. 1 Prevalence

 

V USA je každý rok posláno 1,5 milionu lidí na vyšetření MR, které má popřít či potvrdit strukturální poruchy u ischias, jakožto příčiny bolesti v oblasti hýždí a zadní části DK. U více jak 1,2 miliónu vyšetřovaných se neprokáže přítomnost patologie v oblasti páteře. Zbylých 300 000 pacientů podstoupí chirurgický zákrok. Z toho u 25 % nedojde k uvolnění bolesti, pravděpodobně vzhledem ke špatně stanovené diagnóze.

Podle četných studií je ischialgie z 6 % způsobená MP. Přesnou hodnotu nelze stanovit, jelikož stále dochází k přehlížení či podceňování symptomů, které by mohly vést ke správnému stanovení diagnózy. Mnohdy je to způsobené právě neznalostí této problematiky.

Poměr muž : žena je 6 : 1 (Anonymous, 2000).

 

4. 2 Symptomy

 

Robinson (in Benson & Schutzer, 1999) jako první použil termín „SMP.“ Pro jeho diagnózu popsal 6 znaků:

1.     v anamnéze se vyskytuje trauma - pád na hýždě

2.     bolest v SI kloubu, v incisura ischiadica majoris, v MP, která znesnadňuje chůzi

3.     náhlé vzplanutí bolesti zastavením nebo zvedáním těžkého břemene, naopak uvolnění při trakci

4.     zvýšený palpační vjem v oblasti MP

5.     pozitivní Laseuguova zkouška

6.     atrofie gluteálních svalů.

 

Jiný pohled na symptomatiku (Shah & Wang, 2000):

·      chronická bolest v gluteální oblasti

·      možná iradiace do zadní části DK se zhoršením při dlouhodobé chůzi, sezení, či dřepu

·      možná bolest v třísle, v oblasti labia majora u žen a scrota u mužů, v kostrči a SI kloubu, ve kterém může dojít k rotaci, a tím i ovlivnění celé páteře

·      bolest může imitovat LBP

·      bolest při defekaci

·      dyspareunie u žen (= nepříjemné až bolestivé pocity během soulože)

·      bolest při vstávání z postele

·      zvětšení bolesti při flexi, addukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu (tzv. FAIR pozice, viz obr. 6) 

Obrázek 6. FAIR pozice (DeWald, 1996)

 

 

                                                          

                                             

 

 

·      intolerance při sezení.

   

Maggs (1999) uvádí 3 hlavní symptomy:

1.         bolest kolem kyčelního kloubu – napnutý sval zvyšuje tenzi mezi šlachou a kostí, což způsobuje bolest a může vyústit v burzitidu

2.          bolest uprostřed hýždí – tato typická bolest může být vyprovokována přímou kompresí bříška MP, kdy dojde ke snížení přítoku krve

3.          bolest vyzařující od hýždí do DK – přetížený hypertrofický sval ohrožuje n. ischiadicus, což způsobí bolest, parestezii či hyperestezii.

 

Dle Pretzela (1999) hypertrofický MP může způsobit:

·      zevní rotaci DK při chůzi

·      možné až funkční zkrácení DK

·      chybné mechanismy nohy

·      chybné mechanismy v oblasti páteře

·      chybná biomechanika chůze

·      vadné držení těla.

 

Při vyšetření je třeba si všímat i nepřímých symptomů (Klein, 2001):

·      hypertrofie MP

·      hypertrofie ostatních zevních rotátorů a adduktorů kyčelního kloubu

·      oslabené abduktory kyčelního kloubu

·      dysfunkce dolní bederní páteře

·      hypomobilita SI kloubu.

 

Někdy se SMP svými příznaky může překrývat s jinými diagnózami, což vede k nutnosti hlubšího poznání tohoto syndromu.

 

4. 3 Etiologie

 

Příčiny SMP jsou velmi pestré a různorodé. Pro větší přehlednost zde jsou rozděleny do tří skupin. Toto rozdělení je pouze didaktické, ve skutečnosti spolu souvisí a navzájem se prolínají.

1.     SMP jako myofasciální problematika

2.     SMP jako poúrazový stav

3.     SMP způsobený jinými příčinami

 

4. 3. 1 SMP jako myofasciální problematika

 

MP je svalem, který neustále čelí opakovaným nárazům a následným zraněním během pohybu. V této souvislosti se mluví o RMI (Repetitive Motion Injury). K tomu dochází v okamžiku, kdy sval nutíme k dlouhodobé či nepřiměřené aktivitě, aniž by měl sval dostatek času k regeneraci. Takovou fyziologickou odezvou přetěžovaného svalu je napnutí svalových vláken a vznik trigger points (TrPs). Jestliže je i nadále sval zatěžován, v kontrahovaných vláknech nedochází ke správnému prokrvení, a tak se stav neustále zhoršuje (Maggs, 1999).

Travell a Simons (1983) definují TrP, neboli spoušťový bod, jako ložisko zvýšené dráždivosti ve tkáni, které je při kompresi lokálně citlivé a v případě, že je dostatečně senzitivní, vyvolává přenesenou bolest, zvýšenou citlivost na dotek, někdy přenesené autonomní projevy a poruchy propriocepce.

TrP MP může být aktivován náhle, po dlouhodobém statickém i dynamickém přetěžování, či reflexně z orgánů malé pánve. Dráždivost tohoto bodu je způsobena nahromaděním toxinů a odpadních produktů svalového metabolismu (Kulik & McLaughlin, 2000).

Přenesená bolest (reffered pain) je bolest, která vzniká v TrP, ale je pociťována na úplně jiném místě, často dosti daleko od zdroje. Bolest je obvykle popisovaná jako tupá, hluboká, s intenzitou kolísající od mírně obtěžující až po krutou a mučivou. Může se vyskytovat v klidu, ale i při pohybu. Přenesenou bolest lze vyvolat, případně její intenzitu zvýšit, tlakem prstů na TrP, či přesným podrážděním TrP pomocí jehly (Travell &  Simons, 1983).

TrP v MP vyzařuje nejčastěji do SI koloubu, do hýždí, velkého trochanteru a do proximálních 2/3 zadní části stehna. Tato bolest je často připodobněna a zameňována s „ischias“ či s „low back pain“. Někteří autoři lokalizují vyzařovanou bolest do oblasti třísel, kostrče a hráze. Zanická a Rodan (1993) jsou názoru, že myofasciální SMP se jako izolovaný vyskytuje velmi zřídka, častěji jde ruku v ruce s dalšími dysfunkcemi v rámci zřetězení, např. extenční řetězec na DK, kdy může být bolet pociťována i v lýtku a v chodidle. Problematice řetězení funkčních poruch se blíže věnuje Lewit (1996), který ve své práci popsal výše jmenovaný extenční řetězec pro dolní končetinu (viz tab. 1).

 Travell a Simons (1983) blíže popisují lokalizaci TrPs v MP. Zevní palpace není vzhledem k umístění svalu zcela optimální, ale lze ji použít. Poloha pacienta je vleže na nepostiženém boku, horní DK je ve flexi, addukci a vnitřní rotaci, koleno volně položené na podložce před tělem. Velmi důležitá je vědomá relaxace m. gluteus maximus. Na postižené hýždi se udělá linie ve směru průběhu svalu, tzn. od dolního okraje SI kloubu k velkému trochanteru. Linie se rozdělí na tří stejné díly. TrP1 je obvykle v laterální třetině linie, poblíž ke kyčelnímu skloubení. TrP2 je naopak umístěn v mediální třetině linie, hned v oblasti incisura ischiadica major. Tento mediální TrP2 je možné palpovat per rectum a u ženy i per vaginam.

Tyto spoušťové body mohou být také aktivovány z TrPs jiných svalů. Jimi jsou např. m. gluteus minimus a medius, oba gemellí a m. obturatorius internus.

Bolest může být také vyvolána přímou kompresí nervus ischiadicus či ostatních nervů, procházejících touto oblastí, hypertrofickými svalovými vlákny MP. Tato bolest je sice jiného původu než výše jmenovaná, dá se však říci, že spolu často souvisí. Na počtu a velikosti zkomprimovaných nervových vláken závisí klinický obraz. Neurogenní bolest se může rozšířit po celé zadní končetině až po plosku nohy. Diagnostickou svízelí je právě skutečnost, že komprese celého n. ischiadicus může imitovat kořenový syndrom L5/S1, jakožto výsledek vyhřezlé meziobratlové ploténky (Davies, 2001).

Zkrácený a oteklý MP utiskuje i jiné, ne méně důležité struktury, jakou je např. n. pudendus. Výsledkem této komprese je kromě bolesti i možná impotence u mužů. Této problematice se blíže věnoval Starlanyl (1998). N. pudendus inervuje mimo jiné m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. sphincter uretrae, corpus cavernosus penisu a kůži v této oblasti. Správná inervace těchto struktur je naprosto rozhodující pro normální sexuální funkci. Tudíž výskyt TrP v MP a následná komprese tohoto nervu a přilehlých cév, způsobí nejen bolest v oblasti třísel, genitálií a recta, ale i impotenci u mužů a stejným mechanismem i dyspareunii u žen.

Komprese gluteálních nervů a cév je prezentována atrofií hýžďových svalů. Příčina bolesti na zadní části velkého trochanteru může být v uskřinutí nervů, vedoucích ke svalům: m. quadratus femoris, mm. gemellií a m. obturatorius internus.

K SMP je často řazena dysfunkce SI kloubu. Tato porucha může být vyvolána funkčním zkrácením MP, při němž dojde ke vzájemnému posunu křížové a kyčelních kostí, někdy až k vychýlení os sacrum z její centrální pozice do strany, a tím i ovlivnění postavení celé páteře. Pokud se SI klouby zablokují v krajní poloze nutačního pohybu, což je fyziologický pohyb lopat kostí kyčelních a křížové kosti vzájemně vůči sobě při střídavých pohybech DKK, dochází k vadnému držení pánve, při kterém se nachází u stojícího pacienta většinou levá zadní a pravá přední spina kyčelní kosti výše než pravá zadní a levá přední (Marek, 2000).

 

SMP se vyskytuje jak mezi aktivně žijícími lidmi, jako jsou atleti, běžci, baletky či herci, tak mezi lidmi se životním stylem spíše sedavým, což jsou např. úředníci či řidiči.

Jak již bylo řečeno, často jsou postiženi SMP právě atleti. Běhání klade velké nároky na stabilizační a fixační funkci m. gluteus maximus a MP v oblasti SI kloubu. Tato činnost je zesílena při doskocích a odrazech. Každý pohyb během kroku je regulován právě těmito svaly. Když běžec udělá krok vpřed, DK se musí dostat ze zevní rotace do vnitřní, čímž dojde k protažení svalu a k následné reflexní kontrakci. Podruhé se sval stahuje v okamžiku, kdy se protilehlá končetina odpoutá od podložky. Jestliže běžec přetíží svůj sval nevhodným terénem, či špatnou volbou obuvi, dojde k hypertrofii a vzniku TrP (Dubin, 2002). Zvláště běh do kopce je pro MP velmi náročný, jelikož je nucen kompenzovat zvětšenou flexi pánve (Shah & Wang, 2000).

Ke stejnému kompenzačnímu mechanismu dojde při jízdě na špatně seřízeném kole, kdy řidítka jsou velmi daleko od sedátka. Skákání ze strany na stranu, zvedání těžkých břemen, silná rotace na jedné noze, či náhlé silné protažení svalu je také pro sval zatěžující.

Dlouhodobě nastavená zevní rotace, flexe a abdukce v kyčelním kloubu je častou polohou při řízení motorového vozidla. Tato pozice je udržovaná mimo jiné kontrakcí MP, a tedy i po dlouhé cestě strávené za volantem, může dojít k vyvolání symptomů SMP (Shah & Wang, 2000).

Clay (2001) poukazuje na možnost vznik SMP u baletek. Baletky se často nacházejí v situacích, kdy jsou nuceny vyvíjet obrovskou sílu k udržení potřebné stability. Lze předpokládat, že i ony trpí bolestmi v oblasti hýždí a kyčle. MP je nejvíce přetěžovaný v okamžiku, kdy baletka zvedne jednu DK a váha těla spočine na té druhé. V tu chvíli je nucen MP na straně zdvižené DK vyvinout velkou aktivitu. Ovšem mnohem razantnější kontrakce se očekává od MP na stojné DK, protože ten odpovídá za stabilizaci a balanci. Udržovat váhu na jedné noze není výsadou pouze baletek. I při běžné chůzi dochází k neustálému „přehrávání si“ váhy těla z jedné nohy na druhou a k téměř permanentní kontrakci stabilizačních svalů. Je možné tedy usuzovat, že vznikem SMP nejsou ohroženy pouze baletky, ale všichni lidé.

 

4. 3. 2 Posttraumatický SMP

 

Robinson (in Benson & Schutzer, 1999) byl zastáncem teorie, ve které se MP se svou fascií sekundárně zanítí po pádu, a tím dojde ke kompresi n. ischidicus mezi nateklými svalovými vlákny a kostí pánve.

Benson a Schutzer (1999) jsou také přesvědčeni o vlivu pádu na gluteální oblast a následnému rozvoji SMP. Vysvětlení je, že po pádu dojde ke vzniku hematomu a následujícímu jizvení mezi n. ischiadicus a MP. K rozvoji SMP mohou přispět i různé anatomické variace v průběhu svalu a nervu. K této teorii se přiklánějí vzhledem ke svým operačním nálezům, kdy u 15 operovaných pacientů s posttraumatickým SMP, nalezli již zmíněné jizvení a následnou adhezi nervu k zadní části foramen ischiadicum majus.

Sloan (2000) uvádí možné současné postižení svalů MP a m. quadratus lumborum při autonehodě, kdy se během úrazu objeví prudký pohyb ze strany na stranu.

Zanická a Rodan (1993) jsou zastánci stejného názoru-sval se po pádu na gluteální oblast zanítí, vytvoří se hematom a v kombinaci se spasmem svalu dojde ke kompresi nervu.

Shah a Wang (2000) prezentují, že pád je jedna z nejčastějších  příčin vzniku SMP. Při něm dojde k uvolnění krve z krevního řečiště spolu se serotoninem z krevních destiček, prostaglandinu E, bradykininu a histaminu. Jde tedy o chemický proces, tzv. intersticiální myofibrositidu.

Zcela odlišnou zkušenost měl Freiberg (in Benson & Schutzer,1999), který při operaci 12 pacientů se SMP nenalezl žádný z výše jmenovaných úkazů.

 

5. 3. 3 Jiné příčiny vzniku SMP

 

Hyperlordosa

Hyperlordosa způsobí vznik kompenzační flexe kyčelního kloubu, manžeta rotátorů se více napne, a to může způsobit utlačení nervu vůči ostré hraně foramen ischiadicum majus (Anonymous, 2001).

 

„Morton foot“

Morton foot je stav, který se vyznačuje prominencí hlavičky II. metatarzu. To způsobí instabilitu nohy a reaktivní kontrakci zevních rotátorů kyčle během kroku (Shah & Wang, 2000).

 

Imobilizace

Lidé, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžku, lidé v komatu, či lidé pod celkovou anestezií, často leží v jedné pozici s hyperextendovanými DKK. Tato poloha může způsobit kompresi nervu s vasa nervorum a následný rozvoj syndromu. Pro pacienty je přiměřený pohyb velmi důležitý, jelikož tím dochází ke zmírnění bolesti (Anonymous, 2000).

 

Anatomické variace MP a n. ischiadicus

Jak již bylo uvedeno v kapitole 2. 1, MP a n. ischiadicus se mohou vůči sobě nacházet v různých variacích. Vliv této abnormality na vznik SMP je velmi diskutován, není zcela prokázán ani vyvrácen.

 

Fibrosa po injekci, hematom po fraktuře či operaci kyčle, dlouhodobé užívání antikoagulancií, nebo jizvení v oblasti tuberositas ischií může způsobit SMP.

 

Rozdílná délka DKK

Této problematice se blíže věnoval Nagi, Dhillon & Goni (1999). Při chirurgických nápravách rozdílných délek DKK prováděných v oblasti kyčelního kloubu, dojde k natažení šlachy MP a následné možné kompresi nervu. Jistým řešením se ukázalo uvolnění šlachy MP během operace. Operaci podstoupili pacienti s kongenitální dyslokací kyčelního kloubu, s již dávno proběhlou septickou artritidou či se zanedbanou dyslokovanou frakturou. U všech 14 pacientů šlo o náhradu kyčelního kloubu totální endoprotézou. V roce 1986-87 operovali výše jmenovaní lékaři 3 pacienty se stejnou problematikou bez zmíněného uvolnění šlachy MP. V pooperačním období se u všech pacientů projevilo ochrnutí n. ischiadicus, způsobeném příliš velkým tlakem nataženého MP vůči foramen ischiadicum majus. U všech pacientů byl během operací nalezen hypertrofický MP, tudíž se jako další terapeutická možnost dalo využít předoperační trakce. Rozdíl v délkách DKK byl kolem 6 cm. Po operaci se jednalo o pouhý 1 cm. Ze 14 pacientů se pouze u jednoho vyvinula částečná paréza n. ischiadicus, kdy autor předpokládá, že to bylo zapříčiněno intraneurální haemorhagií při nadměrném protažení MP.

Eduards (in Nagi et al., 1999) došel ke stejným závěrům, pouze se snažil upřesnit souvislost mezi vyrovnanou délkou DKK a možným vznikem parézy n. ischiadicus či n. peroneus. Ve své studii použil 21 pacientů. Výsledkem je, že paréza n. peroneus může vzniknout při prodloužení DK do 3,8 cm a paréza n. ischiadicu při prodloužení DKK nad 4 cm.

Laughlin (1992) upozorňuje na vliv funkčního zkrácení dolní končetiny, přítomností bolestivého m. quadratus lumborum a vznikem SMP.

 

Hormony

Chiropractic (2001) uvádí jistou souvislost hormonální hladiny s výskytem SMP. Tato teorie by mohla být částečným vysvětlením častějšího výskytu SMP u žen než mužů. Žena neustále podléhá změnám hormonální hladiny – menstruace, orální kontraceptiva, gravidita či menopausa. Např. během těhotenství ženské tělo produkuje hormon zvaný relaxin, který působí zejména na ligamenta v oblasti pánve, což je nutnou součástí přípravy na porod. Svaly v této oblasti, včetně MP, reagují na tuto situaci silnější kontrakcí, za účelem udržení stability.

 

Nevhodné polohy

Za rozvoj SMP je někdy zodpovědná dlouhodobě udržovaná nevhodná poloha. Takovými polohami jsou např. sezení, kdy je položena jedna noha přes druhou, řízení motorového vozidla, kdy je DK vytočená zevně, špatný chůzový stereotyp či vadné držení těla (Levy & Fuerst, 2002).

 

Dehydratace

Caring Hands Wellness Center (2000) uvádí souvislost mezi vznikem SMP a dehydratací. Autoři jsou přesvědčeni, že SMP se rozvine v důsledku dlouhodobého sezení a z inaktivity svalu spolu s nedostatkem příjmu tekutin. Za těchto okolností se svalová vlákna zkrátí a mají možnost se k sobě „přilepit.“

Přímý vliv dehydratace a následný rozvoj SMP je přinejmenším zjednodušená představa, která nebyla doposud žádnou studií prokázána.

 

Funkční a strukturální poruchy

Hypertrofický sval s aktivními TrPs se zaznamená u syndromu kostrče a pánevního dna (Marek, 2000) a dle Mikuly (2002) je MP ve spasmu při blokádě L4/L5 a dysfunkci LS přechodu. Někdy může dojít k rozvoji syndromu při radikulárním syndromu L5 a S1 a to i po ústupu neurologických příznaků. Bilaterální SMP může vzniknout následkem spinální stenosy. Mizuquehe (in Hammer, 2001) se domnívá, že po provedení operace, upravující spinální stenosu, dochází kvůli jizvení arachnoiditidy tohoto nervového kořene ke vzniku tenze na nervus ischiadicus.

 

Genetická predispozice

DeWald (1996) je přesvědčen o genetické predispozici u choroby zvané Charcot-Marie Tooth a jiných onemocnění, vyznačujících se strukturální změnou na 22. chromozomu. Dále se SMP častěji vyskytuje u lidí, trpících neuropatií.

 

4. 4 Diagnostika

 

Loran Fishman (2001) říká : „Jestli se ti zhorší bolest při sedu, či při palpaci v gluteální oblasti, s velkou pravděpodobností máš SMP.“

V praxi je to však mnohem složitější. Největší svízel se nachází v tom, že SMP je funkční porucha, kdy pouze určité pozice či tlak dokáží vyvolat typickou bolest, parestezii a s tím spojenou slabost. Zde nepomohou téměř žádné objektivní diagnostické přístroje, jako jsou MR, CT, myelogram nebo EMG (Fishman, 2001). Velká většina autorů se shoduje na faktu, že zdiagnostikování SMP je často založeno na vyloučení jiných možných diagnóz. A právě pro tuto skutečnost Wyant (in Hammer, 2001) doporučuje používat funkční testy SMP u všech pacientů s podezřením na ischias a LBP.

Pro správné určení diagnózy je třeba podrobně odebrat anamnézu od pacienta, všímat si všech uvedených symptomů a správně provést funkční testy SMP.

Funkční testy (Freiberg, 2001; Shah & Wang, 2000; Anonymous, 2000):

„Laseugue sign“

Pacient leží na zádech, má extendovaná kolena a vyšetřující provede flexi v kyčli. Přibližně v 90° dojde ke zvýraznění bolesti v oblasti incisura ischiadica majoris, v důsledku komprese nervu. Freiberg (Hammer, 2001) uvádí, že k napnutí MP dochází již při flexi 25° v souvislosti s napnutím i sacrotuberálního ligamenta.

 

„Freiberg sign“

Pacient leží na zádech s napnutými DKK, volně položenými na podložce. Vyšetřující provede pasivní vnitřní rotaci celou dolní končetinou. Vyšetřovaný při pozitivitě testu pocítí bolest.

 

Zkouška dle Retzlaffa

Pacient leží volně na zádech. Při této poloze dojde ke spontánnímu vytočení postižené DK zevně nejméně o 45°. Důvodem tohoto jevu je hypertrofie zevních rotátorů kyčle, funkční zkrácení postižené končetiny, nebo pánevní asymetrie.

 

„Pace sign“

Vyšetřovaný sedí a je instruován k provedení abdukce a zevní rotace v kyčli proti odporu vyšetřujícího. Pozitivní odpovědí je vyvolaní bolesti.

 

„Robinson sign“ (FAIR test)

Vyšetřovaný leží na nepostiženém boku. Postiženou DK vyšetřující uloží do polohy, kdy kyčelní kloub je ve flexi, addukci a vnitřní rotaci (FAIR pozice). Opět tím dojde k vyvolání bolesti.

 

„Beatty“ test

Pacient leží na nepostižené straně, postiženou DK flektuje v kyčelním i kolenním kloubu tak, že se koleno dotýká podložky před tělem. Pacient provede mírnou abdukci nadzvednutím kolene z podložky, a tím si opět vyvolá bolest.

 

 

 

 

Mirkinův test

Pacient stojí na obou DKK. Postupně se snaží udělat flexi v kyčli s nataženou DKK. Vyšetřující při pohybu palpuje v oblasti incisura ischiadica majoris a vyvolává tím bolest.

 

„Piriformis sign“

Pacient leží na zádech a je vyzván k vykonání zevní rotace proti odporu vyšetřujícího. Tímto manévrem dojde k reprodukci bolesti.

 

Trendelenburgova zkouška

Tato zkouška nepatří mezi funkční testy SMP. Provedení tohoto testu je však vhodné vzhledem k posouzení stavu abduktorů kyčelního kloubu, které jsou často při SMP oslabeny.

Pacient stojí na obou DKK v mírné abdukci a vědomě stabilizuje pánev aktivací celého hýžďového svalstva a rovnoměrně zatěžuje obě DKK. Flektuje  nepostiženou DKK do pravého úhlu v kolenním i kyčelním kloubu a snaží se tuto polohu udržet po dobu 15 až 20 vteřin. Vyšetřující sleduje postavení pánve, která má být udržena v horizontální rovině, a postavení trupu a horních končetin, kdy nemá dojít k výraznějšímu úklonu. Jako chybná reakce způsobená oslabením m. gluteus medius se hodnotí pokles pánve na straně zvednuté DK, výrazný kompenzační úklon trupu na stojné DK, nebo výraznější laterální posun pánve (Vařeka, 1997).

 

U pacientů s kompresí peroneální části n. ischiadicus lze sledovat nemožnost aktivního provedení dorzální flexe nohy. S úplnou kompresí nervus ischiadicus není pacient schopen chůze.

Při vyšetření je třeba si všimnout:

·      spasmu svalu při palpaci

·      přítomnosti TrP ve svalu, zejména na laterální straně os sacrum

·      možného zkrácení postižené DK

·      nepříjemného pocitu při dlouhodobém sezení, např. při řízení

·      Retzlaff (in Hammer, 2001) doporučuje nepřehlédnout i možnou  anteriorní rotaci os sacrum na straně zkráceného MP. Tento stav se projeví při lehu pacienta na břiše, kdy se sulcus zdá být na postižené straně hlubší. Apex os sacrum se zrotuje dorzálně. Tato nefyziologická změna způsobí změnu i v lumbální páteři, ve smyslu zvětšení L- lordosy (Travell & Simons, 1983).

 

Pro stanovení  správné diagnózy je někdy velmi cenné vyšetření per rectum, popřípadě u žen per vaginam. Travell & Simons (1983) popisují toto vyšetření pro polohu na nepostiženém boku, s pokrčenými koleny i kyčlemi. Pro přesnější vjem doporučují použít u vyšetřujícího obou horních končetin, jde tedy o bimanuální vyšetření, kdy jedna ruka palpuje per rectum a ta druhá zevně přes gluteální svaly. Vyšetření per rectum je vhodné pro mediální část svalu. Prst prochází nejprve zevním svěračem konečníku a dále puborectální kličkou levátoru k posterolaterální stěně pánve, proximálně směrem ke spině ischiadice. K přesné identifikaci je dobré instruovat pacienta k provedení mírné abdukce. SMP se projeví, při správné lokalizaci vyšetřujícího prstu a jeho tlaku na měkké tkáně, vznikem bolesti i s možnou iradiací do distribuční zóny nervu. Marek (2000) udává i jiné možné polohy při vyšetření jako genupektorální, či uložení pacienta na břicho.

 

Laboratorní vyšetření není indikováno při podezření na SMP.

 

Přístrojové vyšetření :

CT, MR

Vyšetření pomocí CT a MR se používá spíše k rozpoznání spinální stenózy či artritických změn na páteři, výskytu abscesu, spinálního tumoru, vyhřezlé meziobratlové ploténky či jiných strukturálních poruch, které by mohly imitovat symptomy SMP.

EMG

Použití vyšetření EMG není pro rozpoznání SMP u všech autorů jednoznačně vhodnou metodou.

DeWald (1996) se tomuto způsobu stanovení diagnózy věnoval podrobněji. Vyšetření se skládá ze dvou částí, měření M-vln a H-reflexů v anatomické a ve FAIR pozici. Ve FAIR pozici dojde k prodloužení H-reflexu, jakožto projevu denervace v oblasti n. tibialis a n. peroneus, způsobeném napnutím n. ischiadicus vůči protaženému MP. Zde platí, že čím větší napnutí, tím delší H-reflex. Po měření se od sebe odečtou výsledné hodnoty, které se porovnávají. U 88  pacientů, netrpících SMP,  byla naměřena hlavní odchylka 0,62 ms. U 1014 pacientů, s podezřením na SMP, byla naměřena hlavní odchylka 3,275 ms nebo 5,28 ms.

Prodloužení H-reflexu je reverzibilní, nejde o trvalé ničení nervových vláken, ale o přechodnou neuropraxii.

Tento autor je přesvědčen o tom, že použití vyšetření EMG by mohlo usnadnit stanovení diagnózy SMP a nejednalo by se o vylučovací metodu.

 

4. 5 Diferenciální diagnostika

 

Velmi důležité, ale zároveň i velmi obtížné, je rozlišit „ischias“ od SMP. Nejdůležitější je skutečnost, že při SMP chybí neurologický deficit. Výhřez meziobratlové ploténky způsobuje poruchy intraneuronální struktury nervového kořene, ale SMP způsobuje epineuronální poškození. U SMP je jeden z hlavních ukazatelů bolest v gluteální oblasti, která může být výbavná s maximálním protažením MP, což je FAIR pozice. Dále při provedení EMG vyšetření, nálezy v m. gluteus minimus a medius, v hamstrinzích a m. tensor fasciae latae jsou zcela fyziologické a abnormální výsledky jsou nalezeny v m. gluteus maximus a MP. V tomto případě jde pouze o zpomalení rychlosti vedení vzruchu nervem přes pánev. U ischias je EMG pozitivní ve všech svalech, které jsou inervovány z n. ischiadicus. Při klinickém vyšetření se používá reflex Achillovy šlachy (DeWald, 1996).

Rozdílných výsledků lze dosáhnout po obstřiku TrP v MP, např. lidocainem či jinými lokálními anestetiky, kdy hned po aplikaci dojde k uvolnění bolesti s možností vykonat abdukci i zevní retaci v kyčelním kloubu postiženou DK.

 

SMP se může vyvinout sekundárně při:

·      sacroileitidě, kdy pacienti jsou většinou HLA-B 27 pozitivní a trpí ankylozující spondylitidou

·      artritidě, související s vnitřním zánětlivým postižením

·      vzniku aneurisma arterie glutae superior či inferior

·      totální endoprotéze kyčelního kloubu

·      myositis ossificans

·      lumbosakrální spondylolistheze či spondylolýze

·      lumbosakrálním facetovým syndromem

·      poškození SI kloubu

·      úrazu hamstringů

·      úrazu páteře

·      nádorovém onemocnění.

 

Mirkin (1998) uvádí další možné příčiny vzniku bolesti v gluteální oblasti. Jestliže pacient cítí bolest po skákání na jedné noze, může být postižen kyčelní kloub. Jestliže pacient cítí bolest v hýždích při snaze dotknout se palce u nohy ve stoji s nataženými DKK, ukazuje to na možnost poranění některých svalů či šlach, jdoucích od pánve po zadní straně DKK. Jestliže si pacient vypalpuje bolestivé body na nejspodnější části pánve či na vrcholu femuru, s jistou pravděpodobností trpí burzitidou či poškozenými šlachami, které se na těchto místech upínají ke kostem. A jestli pacient cítí bolest, jdoucí až ke kolenům, při záklonu trupu, zřejmě trpí ischialgií.

Někdy může být SMP zaměněn s „deep buttock syndromem,“ který se projevuje těžko lokalizovatelnou bolestí v hýždích a hamstrinzích, nebo s tzv. „restless leg syndromem,“ což je nepříjemný pocit v DKK, který nutí k pohybu zvláště v noci (Pribut & Perri-Pribut, 1998; Clay, 2001).

 

 

4. 6 Terapie

 

1.     chirurgický zákrok na MP

2.     injekce, farmaka a lokální anestetika

3.     stretching MP

4.     masáž a ischemická komprese

5.     mobilizace

6.     fyzikální terapie

7.     LTV

8.     jóga a akupunktura

 

Terapie je založena především na uvolnění tlaku, působícího na n. ischiadicus. Jestliže je komprese způsobena zánětlivou složkou, zvolí se prostředky eliminující tento tlak. Hypertrofický sval způsobí změnu v rozsahu pohybu a funkci, stretching může být dobrou volbou při terapii. Samozřejmě i korekce biomechanických poruch, včetně vyrovnání různých délek DKK, je rozhodující pro úspěšnost terapie (Nelson, 1999).

Neexistuje univerzální terapeutický postup, který by vždy vyřešil všechny symptomy u SMP. Je nutné přistupovat k pacientům individuálně a snažit se vybírat a kombinovat metody, které se pro pacienta zdají být nejvhodnějšími.

 

4. 6. 1 Chirurgický zákrok

 

Hned v úvodu je třeba říci, že chirurgický zákrok je ta nejradikálnější a ta nejkrajnější metoda. Přistupuje se k ní pouze po dlouhodobém nezdaru konzervativní léčby a po vyloučení jiných možných příčin, které by mohly vést ke stejným symptomům (Spinner et al., 2001).

Benson & Schutzer (1999) během 4 let (1991-1995) vyšetřili 93 pacientů, kteří trpěli ischialgií. Z těchto pacientů bylo nakonec 14 operovaných pro SMP se selhávající konzervativní terapii. U všech pacientů šlo o posttraumatický SMP, jelikož v anamnéze každý udal pád či náraz do gluteální oblasti s následným rozvojem syndromu. Operace byla provedena výše jmenovanými lékaři, kteří uvolnili šlachu MP, čímž provedli dekompresi n. ischiadicu.

Po celý průběh operace byli pacienti pod celkovou anesthesií a v pozici na boku. Řez byl veden od posterolaterální strany velkého trochanteru a dál postero – proximálně ve stejném směru, jako je průběh vláken m. gluteus maximus. Po odkrytí tohoto svalu, byla oddělena šlacha MP od jeho úponu na velkém trochanteru, pevně sevřena svorkou, a provedeno proximální rozříznutí při výstupu svalu z foramen ischiadicum majus. Identifikovaný nerv se uvolnil ze sevření MP a dalších krátkých rotátorů. Zavodnila se rána a po tomto kroku se sešil m. gluteus maximus s fascií a kůže. Ještě před operací každý pacient dostal intravenózně 1 gram cefazolinu pro eliminaci možné infekce. Pacienti byli hned po operaci propuštěni. V následujících dnech měli používat berle pro odlehčení váhy těla. První prohlídka byla po jednom týdnu, kdy byla zkontrolována a převázána operační rána a zhodnocen celkový stav pacienta. Nikdo po operaci nepodstoupil fyzikální terapii.

Jako výborný výsledek se považovalo zmizení bolesti v hýždích i její vyzařování do DK po sezení delším než 30 minut, či po náročné aktivitě (skákání, chůze po schodech, běhání, tančení,…). Pacienti nekulhali, nepotřebovali vnější podpěru a neužívali analgetika. Dobrého výsledku dosáhli pacienti, kteří bolest pociťovali po kratším sezením než 30 minut, či po náročnější fyzické aktivitě, někdy použili zevní podpěru a při bolesti si vzali analgetika. Celkový výsledek operace byl velkolepý – 11 pacientů dosáhlo vynikajících a 4 dobrých výsledků. Všichni zúčastnění se navrátili do práce po 3 měsících po operaci, přičemž ještě celý rok podstupovali pravidelným kontrolním prohlídkám.

Během operace byly zaznamenány dva neobvyklé nálezy. Jeden pacient měl velmi netradičně rozdělený n. ischiadicus, kdy jedna větev procházela foramen suprapiriformae a druhá větev prostupovala přímo svalem. Chirurgický zákrok byl přizpůsoben nálezu – šlacha MP byla uvolněna u velkého trochanteru a dále v místě, kde procházel nerv svalem. V druhém případě se jednalo o myositis ossificans, kdy se odřízla postižená oblast, naléhající na nerv. V tomto případě se vyskytla pooperační komplikace ve smyslu velkých otoků.

 

Freiberg (in Benson & Schutzer, 1999) provedl stejný zákrok u 12 svých pacientů se SMP. Z toho u 10 pacientů byly výsledky výborné.

 

 Ringel a Weber (1995) navrhl použití H-reflexu k posouzení stavu pacienta. Před operací se u pacientů objevovalo prodlužování H-reflexu a po uvolnění šlachy MP se hodnoty dostaly do normálu u 8 z 9 pacientů. Ten jediný pacient byl po operaci vyhřezlé meziobratlové ploténky L5/S1 a zákrok nepřinesl žádnou úlevu ani zlepšení.

 

4. 6. 2 Injekční terapie, lokální anestetika a farmakoterapie

 

Další možnou invazivní metodou je napíchnutí TrP v MP dle Travell & Simons (1983) s aplikací lokálních anestetik a následným protažením. Výše jmenovaní autoři využívají účinku 20 mg Triamcionolu acetonidu s 1,5–2% lidocainu.

TrP1

Pacient leží na nepostižené straně, má pokrčené obě DKK, přičemž postižená končetina je flektovaná přibližně 90°. K dosažení žádaného výsledku je nutné přesně umístit TrP, o čemž se lze přesvědčit vyvinutím většího tlaku na předpokládaný bod, kdy dojde ke vzniku typické bolesti i s možnou iradiací. Jehla se směřuje k tomuto bodu a je nutné dbát na to, aby prošla všemi vrstvami svalu. Po správné aplikaci dojde k odezvě svalu v podobě tzv. „local twitch responses“ – ke kontrakci svalu.

TrP2

Zde je dobré využít bimanuální přístup s pomocí vyšetření per rectum. Napíchnutí probíhá obdobně jako u TrP1, kdy lokalizace bodu je usnadněná palpací per rectum. V tomto případě je však nutné dbát nato, aby nedošlo k přímému napíchnutí nervu a vždy je třeba poučit pacienta o možnosti výskytu slabosti či znecitlivění v distribuční zóně nervu po aplikaci.

 

Loren M. Fishman (2001) se věnoval použití jiných lokálních anestetik vedle známého procainu a lidocainu. Jde o aplikaci botulotoxinu A a B. Efekt Botoxu (botulotoxin A) je nejvýznamnější hned po aplikaci a trvá po dobu 3 měsíců. Myoblok (botulotoxin B) je antigeneticky odlišný, tudíž nepředstavuje žádné imunologické křížení s Botoxem. A právě kombinace těchto dvou látek je dle autora nejefektivnější způsob terapie. Používá se interval 3 měsíců a jedna látka se může aplikovat pouze 2x za rok. V klinické praxi se ukázalo, že po aplikaci látky v dávce 5 000 až 10 000 jednotek, dojde k maximální odezvě  mezi 12.–16. týdnem. Mechanismus účinku tkví v inhibici uvolňování acetylcholinu v neuromuskulárním spojení, čímž dojde ke vzniku chabé obrny příslušných nervových vláken.

Poslední studie potvrzují 85% úspěšnost při použití botulotoxinu B v dávce 12 500 jednotek. Proti Tromcinololu s lidocainem má minimální vedlejší účinky, po aplikaci dojde ke včasnějšímu ústupu bolesti a tento stav trvá déle. Další nespornou výhodou je, že neobsahuje steroidy, tudíž se může aplikovat i diabetikům. Po užití Myobloku dojde také ke zlepšení FAIR testu.

 

Shah & Wang (2000) preferují použití dalších dvou anestetik, které patří do amidové skupiny a jejich mechanismem účinku je stabilizace neuronálních membrán inhibicí toku iontů. Oba preparáty se mohou pasivní difůzí dostat do mozku a přes placentu i k plodu. Vždy je nutné aplikovat látky přímo do svalu (TrP) a vyhnout se intravenóznímu vpichu.

Lidocain - u dospělých se dávkuje do 7 mg/kg intramuskulárně

- nikdy se nesmí přesáhnout dávka 1000 mg

Bupivacain hydrochlorid - dávka u dospělých nesmí přesáhnou 400 mg

 

Lékaři někdy doporučují užívat nesteroidní antirevmatika a opiáty, avšak doposud žádná studie neprokázala úspěšnost léčby jakýmikoli orálními či intravenózními medikamenty. Dle Mirkina (1998) není vhodné používat léky, jelikož pacientům od bolesti mnoho nepomohou a jestli ano, tak pouze na krátký okamžik a po vysazení léku se opět objeví. Stejný názor sdílí i Maggs (1999), který je přesvědčen, že analgetika škodí vnitřnímu prostředí, a navíc vzbuzují u pacienta mylný dojem zlepšení stavu, což může vyústit v přetěžování a následné zhoršení stavu. Řešení nachází v užívání proteolytického enzymu (např. preparát bromelain), což je přírodní produkt s výbornými výsledky a žádnými vedlejšími účinky.

Cupreet (2002) doporučuje používání bylin, které by dokázaly napomoci uvolnění svalu – jimi jsou kozlík lékařský a mučenka.

 

4. 6. 3 Stretching

 

Téměř všichni autoři se shodli na prospěšnosti stretchingu při terapii SMP. Dosažení správného efektu je přímo závislé na spolupráci pacienta s terapeutem, kdy se pacient musí naučit plně relaxovat před i během terapie. Nejúčinnější metodou se zdá být postizometrická relaxace (PIR). Ta obsahuje dvě fáze: pacient provede s nádechem a pohledem vzhůru v určité poloze jemnou kontrakci svalu a v druhé fázi s výdechem a pohledem dolů zase sval uvolní. Retzlaff (in Travell & Simons, 1983) doporučují reciproční inhibici, kdy se nejdříve aktivují antagonisté protahovaného svalu, tzn. vnitřní rotátory, bez jakéhokoliv pohybu končetiny, a pak následuje uvolnění s pasivním protažením končetiny do vnitřní rotace. Jestliže je tato pozice bolestivá, vyzve se pacient k aktivní addukci a následné abdukci v kyčli, přičemž jde o pohyb rezistovaný. Tímto způsobem se vždy  dosáhne nové pozice, kterou se snaží udržet po dobu 7 sekund. Vše se několikrát opakuje.

Jiný způsob stretchingu popsal Lewit (1996). Jde o terapii s využitím metody antigravitační relaxace (AGR), která je vhodná pro autoterapii. Pacient leží na břiše, má flexi 90° v kolenním kloubu, extenzi v kloubu kyčelním a nechá bérec volně spadnout pod vlivem gravitace. Tím dojde k vnitřní rotaci v kyčelním kloubu, čímž se protáhne MP. Pacient je instruován k mírné 10 sekundové kontrakci MP a následné 20 sekundové relaxaci. Po každém uvolnění dojde ke vzniku nového předpětí a vše se opakuje s využitím dechu a pohledu přibližně 5x – vždy tak dlouho, dokud stále dochází k uvolňování svalu.

Další možné provedení je vleže na postiženém boku s flexí v koleni  a extenzí v kyčli, kdy bérec je spuštěn z lůžka. Tím dojde k protažení svalu ve vnitřní rotaci. Následně pacient zvedne bérec přibližně o 2 cm a setrvá v této poloze 20 sekund. Potom kontrakci na 20 sekund vystřídá uvolnění svalu. Postup se opakuje přibližně 3–5x a 2x/den.

Stretching je možné vykonávat i v poloze na zádech. Pacient flektuje kyčel postižené strany do 90° a chodidlem se dotkne podložky z vnější strany natažené končetiny. Protilehlou horní končetinou uchopí koleno a stejnostrannou hřeben kosti kyčelní. S nádechem se pacient pokusí jemně zaktivovat zevní rotátory tlakem proti horní končetině a s výdechem ji zase úplně povolí. Tím se sval protáhne a vše se opakuje, dokud dochází k uvolnění (viz obr. 7).

 

 

Obrázek 7. Stretching MP

 

Laughlin (1992)                                   Maggs (1999)

                                                                        


Revord (2000) popisuje protažení vleže na zádech s pokrčenými DKK. Postižená DK se flektuje, zevně rotuje a položí kotníkem nad koleno druhé DK. Oběma horními končetinami pacient uchopí stehno nepostižené DK a přitáhne jej k hrudníku a snaží se v této poloze chvíli vydržet (viz obr. 8). Nejdříve 5 s a postupně tento interval prodlužovat na 30 s. Autor doporučuje cvičit 3x/den.

Obrázek 8. Stretching MP

Davies (2001)                                                              Revord (2000)


 


Hammer (2001) popisuje protažení MP za asistence ve stoji na nepostižené končetině. Pacient si uchopí postiženou DKK pod kolenem a flektuje ji do pravého úhlu vzhledem k MP. Terapeut se opře kolmo k podélné ose MP a několik sekund či minut tak vydrží.

Pretzel (1999) navrhuje hned několik způsobů stretchingu. První způsob je ve stoji, kdy pacient pokrčí svou postiženou končetinu, překříží ji přes osu těla do addukce a vnitřní rotace a vydržet přibližně 10 s. Druhý způsob je v leže na zádech. Flektuje se kyčel i koleno postižené DK, koleno si pacient zachytí protilehlou horní končetinou a přitáhne si ho k rameni nepostižené strany. Dále si pacient uchopí kotník postižené končetiny a vyrotuje ho zevně, tak chvíli vydrží. Třetí způsob je ve stoji na nepostižené DK, druhá končetina se položí na židli tak, aby v kyčli i koleni bylo 90°. Pacient horními končetinami uchopí koleno a vyvine tlak přes osu těla, přičemž chodidlo zůstává ve výchozí poloze.

Stretching vsedě popisuje Levy & Fuerst (2002). Pro protažení pravého MP je nutno flektovat pravou DK tak, aby chodidlo bylo umístěno na zevní straně levého kolene. Levý loket se zevně položí na pravé koleno a vytočí levé rameno dopředu. Pravou ruku umístí za tělo a vytočí se tak i celý hrudník. Levou rukou může pacient zvětšovat tlak na koleno, a tím více protahovat MP. Tato pozice je udržována 15–60 s. Cvičení je vhodné pro pacienty, kteří nepodstoupili operaci páteře.

Clay (2001)  uvedl stretching, který je proveditelný téměř všude, i když nepatří k nejúčinnějším. Pacient stojí, mírně nadzvedne postiženou DK a celou ji vnitřně rotuje tak, aby prsty směřovaly k druhé končetině a chvíli vydrží.

 

Je nutné protahovat i ostatní svaly v této oblasti – adduktory, abduktory a flexory kyčelního kloubu, hamstringy.

Autoterapie je velmi prospěšná aktivita a v podstatě bez ní by se efektního výsledku nedosáhlo. Je však třeba pacienta řádně poučit, aby nedošlo k poškození tkáně (Fishman, 2001). Při stretchingu mohou nastat i komplikace, které vedou k nezdaru terapie. Tou je např. nemožnost dosáhnout plného protažení svalu kvůli různě zapříčiněným bariérám. Jednou z možností je postižený m. sartorius, který se projevuje škubáním na horním okraji stehna během protahování. Vždy je třeba, aby byl pacient vedený profesionálním terapeutem, který by měl zabránit podobným komplikacím (Clay, 2001).

Stretching se dá kombinovat také se střídavou  aplikací chladu. Pro tento účel se může použít vapocuolant spray nebo ledové kostky. Postup je následující: pacient leží na nepostižené straně, postižená DK je flektovaná v kyčli 90°. Ošetřující jednou rukou kontroluje postavení pánve a pacient svou rukou pomáhá většímu protažení MP. Ošetřující udělá několik paralelních pruhů sprejem či ledem od TrP distálně přes sval až do vzdálenosti, kam vyzařuje bolest. Místo ledu je možné použít ethylchlorid nebo fluoro–methan. Někdy se tato metoda kombinuje s PIR (Travell & Simons, 1983).

 

4. 6. 4 Ischemická komprese a masáž

 

Ischemická komprese se provádí zevně a bimanuálně s použitím tlaku obou palců na TrP ve svalu. V tomto případě je však nutné dbát na vyloučení aplikace tlaku na nerv, který by se tím mohl poškodit. Poloha je na nepostiženém boku s pokrčenou horní DK do pravého úhlu, ošetřující stojí za pacientem a vyvíjí svými prsty tlak ve směru osy femuru. Někteří autoři doporučují pro tuto techniku použití terapeutova lokte. Je to razantnější technika, při které terapeut nedostává dostatečnou zpětnou vazbu, což mu znemožňuje přesně dávkovat tlak, a pacientovi může být ublíženo. Tento způsob terapie blíže popsal Eduards (in Hammer, 2001) a specifikoval ho pro terapii TrP1. Terapeut musí nejdříve bod přesně lokalizovat, a pak svým loktem tlačit 10 s 8 – 12x na postižené místo. Pacient by měl hned po aplikaci pociťovat úlevu od bolesti a opakovat celou terapii 2x/týden po dobu 3 týdnů (Hammer, 2001).

V terapii SMP je možné použít šetrnou zevní masáž, při které se zlepší průtok krve, a tím by se měla uvolnit bolest. V roce 1937 Thiele (in Mirkin, 1998) popsal vnitřní masáž per rectum. Postup je stejný jako při vyšetření. Masáž je jemně provedená napnutým třetím prstem tak, aby nedošlo ke zvětšení napětí svalu a iritaci bolesti. Postupně se může tlak zvětšovat, ale je nutno hlídat intenzitu bolesti. Při zvýšení bolestivosti se musí tlak zmírnit. Je velmi přínosné dodržovat pravidlo: tlak se zvětšuje, jakmile se citlivost snižuje.


Takovou kombinací zevní masáže a ischemické komprese je terapie pomocí tenisového míčku (Hint, 1997). Pacient leží na tvrdé podložce a má pokrčené obě DKK. Tenisový míček si umístí do středu hýždě, přibližně v místě zadní kapsy u kalhot, a snaží se na něm pohybovat. Jestliže ucítí silnou bolest, zastaví se na tom místě a počká tak 30 s, pak opět pokračuje. Terapie se ukončí, když pacient necítí žádnou bolest a nevyvolá se ani po 1 minutě intenzivního tlaku. Tento způsob terapie se doporučuje provádět každý den. Je však třeba hlídat intenzitu tlaku, aby nedošlo k poškození tkáně.           

           

Maggs (1999) používá modifikaci výše zmíněné terapie, kdy pacient sedí na zemi a pod postiženou stranou hýždí si umístí míček. Postupně přenese váhu těla na míček a začne hledat bolestivé body. Pod každým nalezeným citlivým bodem pacient zůstane 15 – 20 sekund. Po 5 minutách aplikace si pacient přeloží postiženou končetinu přes osu těla, umístí míček do blízkosti kyčelního kloubu a věnuje se šlaše MP. Mechanismus účinku tkví v uvolnění toxinů z TrP (viz obr. 9).

Obrázek 9. Terapie pomocí tenisového míčku (Maggs, 1999)

 

 

Měkké techniky je vhodné používat pro uvolnění lumbosakrálních paraspinálních svalů (DeWald, 1996).

 

 

4. 6. 5 Mobilizace

 

Přednostně jde o mobilizaci SI kloubu, který se SMP úzce souvisí. Někdy se po správné mobilizaci může objevit akutní subcostální bolest, což je projev myofasciálního uvolnění, kdy se nadzvedne dolní okraj hrudního koše a protáhlne laterální břišní stěna s diafragmou. Tito pacienti se většinou vyznačují paradoxním dýcháním.

 

4. 6. 6 Fyzikální terapie

 

Hallin (in Travell & Simons, 1983) zaznamenala úspěch v použití ultrazvuku u 6 z 10 pacientů. Aplikovala ultrazvuk, v hodnotách 1,75–2 W/cm2 po dobu 5–6 minut každý den, přímo na hypertrofický MP. Někteří autoři používají speciální transvaginální ultrazvuk, se kterým zaznamenávají výborné výsledky. Balton (in Travell & Simons, 1983) doporučuje použití ultrazvuku před manuální terapií. DeWald (1996) užívá ultrazvuk o intenzitě 2,25–2,5 W/cm2 po dobu 10–14 minut ve FAIR pozici. Ultrazvuk se však nesmí aplikovat u pacientů v anestezii po neurochirurgickém zákroku v zadní lumbosacrální části. Je třeba dbát opatrnosti i u pacientů s postlaminektomickým syndromem.

Velmi vhodné je použití kombinované terapie na reflexní změny ve svalu. Nejčastěji se používá kombinace pulzního ultrazvuku s parametry: frekvence 1 MHz, ERA 1 cm2, PIP = 1:2,  intenzita  0,5 W/cm2  a semistatická aplikace, a kontinuálního proudu TENS s frekvencí 100 Hz. Intenzita je prahově motorická v místě reflexní změny a aplikace se provádí 1 minutu na každou reflexní změnu. Je možné UZ zkombinovat se středofrekvenčním proudem s frekvenční modulací 100 Hz (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Dále lze pro tepelný efekt použít krátkovlnnou pulzní diatermii. Uvolnění spasmu lze dosáhnout i použitím interferenční stimulace a TENS.

Jinou metodou je aplikace chladu. Nejvhodnější poloha je vleže na břiše, kdy se na postiženou oblast položí ledový obklad po dobu 20 minut, po 2–4 hodinách. Jestliže se aplikují ledové kostky přímo na tělo, doba působení se zkrátí na 8–10 minut. Je dobré tuto metodu zkombinovat s jemnou masáží.

Některým pacientům přináší úlevu aplikace teplých obkladů. Způsob je stejný jako při studených obkladech, jen je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby se pacient nespálil.

 

 

 

 

4. 6. 7 LTV

 

LTV je zaměřeno na zvýšení rozsahu pohybu a korekci biomechanických a funkčních abnormalit. Fyzioterapie používá (Klein, 2001; DeWald, 1996; Revord, 2000):

·      protahování zkrácených svalů

·      zpevňování oslabených svalů

·      zvětšit omezený rozsah pohybu

·      techniky pro zlepšení svalové koordinace - senzomotorika, hydrokinezioterapie

·      techniku McKenziho

·      dynamickou stabilizaci

·      učí ADL

·      zlepšují biomechaniku kroku

·      učí použití ortetických pomůcek.

 

Shah & Wang (2000) rozdělili průběh a péči SMP na 3 fáze:

AKUTNÍ FÁZE

V prvních dnech je třeba, aby si pacient odpočinul od běžných denních aktivit, a aby začal s fyzikální terapií, protahováním a manuální terapií. K těmto procedurám je možné přidat lehké domácí cvičení. Jde o základní pohyby v kyčelním a kolenním kloubu, otáčet se ze strany na stranu před postavením se z postele, imitovat jízdu na kole, či během dne udělat několikrát dřepy. Pacient by se měl vyvarovat dlouhodobému sezení, každých 20 minut by měl pacient vstát a projít se. Při řízení auta je třeba dodržovat stejné pravidlo.

Doporučení k chirurgickému zákroku pacient dostává až po dlouhodobém nezdaru konzervativní terapie. V tomto období pacienti podstupují různá vyšetření – CT, MR, EMG, aby došlo ke správnému určení diagnózy.

V akutní fázi je někdy nutné utišit bolest farmaky – analgetiky či nesteroidními antirevmatiky, lokálními anestetiky.

 

 

 

UZDRAVOVACÍ FÁZE

Pacient stále dochází do svého rehabilitačního centra, kde terapeuti pokračují v činnosti, jako v předešlé fázi. Pacient může zintenzivnit své domácí cvičení a do programu jsou zařazeny i zpevňovací cviky gluteálních svalů. Jestliže je pacient už asymptomatický, může začít velmi zlehka sportovat. Je nutné aby si pacient hlídal ve všech činnostech správné postavení a vyvaroval se chybným pánevním stereotypům. Ještě před zahájením všedních i sportovních aktivit, je třeba si vybrat správnou obuv či podstoupit konzultaci s ortetikem, aby došlo k eliminaci nevhodného přetěžování.

 

UDRŽOVACÍ FÁZE

Během této fáze by měli pacienti stále provádět domácí cvičení pro zvětšení flexibility a síly. Atleti si mohou  postupně přidávat zátěž, jen běžci by měli být velmi opatrní při začátku výcviku rychlostního tréninku. Vždy je třeba věnovat dostatek času rozcvičce a uvolnění.

 

Atleti se mohou vrátit ke sportu v okamžiku, kdy dosáhli plného rozsahu pohybu, svaly jsou dostatečně silné, a hlavně když při té aktivitě nepociťují bolest. Tento návrat je velmi individuální a mnohdy závisí hlavně na spolupráci pacienta s rehabilitačními pracovníky.

 

4. 6. 8 Jóga a akupunktura

 

Harvard (1998) a Gudmstad (2002) se zajímali o možnosti využití jógy při SMP. Během cvičení je v různých pózách, zvláště ve stoji na jedné noze, právě MP je důležitý pro stabilizaci pánve. Zde jsou uvedeny jógové pozice – ásány, které je možné doporučit i pro LBP.

 

·      Vakrásana – cvičenec sedí na podložce, provede flexi v kloubu kyčelním i kolenním na postižené končetině a položí chodidlo na zevní stranu nepostižené DK. Protilehlou HK umístí předloktím na stehno pokrčené DK, čímž dojde k rotaci trupu a následnému protažení MP. O druhou HK se cvičenec opře za zády o podložku.

 

·      Matsendrásana – pozice cvičence je podobná jako ve vakrásaně, pouze nepostiženou DK pokrčí v kolenním kloubu a provede zevní rotaci v kloubu kyčelním, a vedle takto umísté DK položí chodidlo protahované DK. Druhou modifikací je poloha stejnostranné HK, která je přidržována za zády (bez opory o podložku).

·      Janu Shirshana – cvičenec sedí na podložce, jedna DK je v kolenním kloubu natažena a druhá DK je v kyčli zevně rotována a abdukována, v koleni opět flektována tak, že chodidlo směřuje k druhé noze. Cvičenec flektuje trup a oběma HKK se snaží dostat se ke špičce natažené DK.

·      Garbhásana – cvičenec sedí na podložce, jedna DK je pokrčena v koleni, ta druhá je natažená. Pokrčenou DK uchopí podhmatem protilehlou HK, tak, že loketní kloub je v oblasti kloubu kolenního, a snaží se koleno přitáhnout ke stejnostrannému rameni.

·      Gomukhásana – pozice DKK je podobná jako v matsendrásaně, jen   protahovanou DK cvičenec uvolní a nechá spadnout pod vlivem gravitace k podložce, HKK jsou za hlavou a celý trup rotuje na tranu protahované DK.

Všechny ásány jsou založeny na protažení MP.

 

Liu (2001), Laughlin (1992) pezentují  další možný způsob léčby – akupunkturu. Podle orientální medicíny probíhá přímo svalem dráha plic a tlustého střeva a nad svalem probíhá meridián ledvin a tenkého střeva. Jeden ze způsobů je použití statické komprese loktem po dobu 20-30 s. Někdy pacient může během tlaku na 10 s vykonat slabou kontrakci svalu, a pak sval uvolnit.

Pro TrP1, TrP2 a GB 30 se používají jehly o průměru 2,5-3 cm. Jehly od 1-1,5 cm se používají pro ostatní body. Pacient při aplikaci leží na boku. Terapie se provádí 1x/týden, kdy 1. týden podstupuje pacient 2 aplikace. Většina pacientů cítí okamžitou úlevu od bolesti, která vydrží do dalšího týdne. Zatím se ukazuje, že „tendon acu – stimulace“ TrP1 a TrP2 může uvolnit spasmus svalu. Objektivně se zlepšuje po aplikaci i Laseuguova zkouška a FAIR test. Předpokládá se, že uvolnění spasmu vede k uvolnění zkomprimovaného nervu a vymizení symptomů se zlepšením funkce končetiny.

V místech začátku svalu se nachází body BL  31, 32, 33 a 34, které se využívají při bolestech LBP a kostrče. Při bolest SI kloubu a sacrospinálního ligamenta je nejlépe použít body BL 25, 24. Na laterální straně MP nejsou žádné typické akupunkturní body, ale volba TrP1 se zdá být velmi vhodná.

Někteří autoři doporučují použití jako nejvhodnějších bodů pro léčbu SMP GB 30 a BL 54 a 53. Ve skutečnosti je TrP1 umístěn nad GB 30 a TrP2 je shodný s BL 53. Body BL 33 a 34 jsou často nepřesně umísťovány 3 cuny laterálně od dolního okraje procesí spinosí sakrálních obratlů. TrP2 by měl být nad nimi, není tomu tak, jelikož mediální úpon MP se často protahuje až přes několik sakrálních otvorů. Právě proto se doporučuje použití několika bodů, např. BL 33, 34, 53 a 54.

Autor se také zamýšlí nad mechanismem účinku „tendon acu- stimulace.“ Skutečností je, že při stimulaci TrP1, TrP2 a BL 32 jde spíše o terapii prováděnou na šlaše než samotném svalu. Možnou odpovědí může být tradiční teorie o meridiánech nebo neuro-endorfinová teorie. Nyní se však objevuje i nový pohled na věc – neurofyziologická teorie, která je založena na funkci Golgiho šlachového tělíska. Tato tělíska jsou důležitá pro ochranu svalu při nadměrné kontrakci či nadměrném protažení – jde o disynaptický inhibiční reflex (Liu, 2001).

Závažným symptomem je dyspareunie u ženy. Lin (2000) poukázal na souvislost dysfunkce v gluteální oblasti s následným bolestivým orgasmem u ženy a snaží se to vysvětlit z hlediska akupunktury. Orgasmus je spojen se vznikem bioelektrických impulzů ze sympatických motorických nervů (Th 10-12, L 1-2) a propagací vlny energie podél akupunkturních drah jater, ledvin a žaludku. Impulzy z Th 10-12 jdou do oblasti uteru, vaginy, clitorisu, labia, přes nervové větve L 1-2, L 2-3, … do stehna, bérce, nohy.

Při operaci MP nedojde k poškození hlavního nervu, chirurgové však způsobí vnitřní jizvu, která může přerušit vlnu akčních potenciálů z nervové větve L 1-2.

Z jiného pohledu, jizva v MP může zničit integritu energie akupunkturních drah ledvin, jater a žaludku v gluteální oblasti, což jsou cesty výtoku energie při orgasmu z malé pánve. Autor věří, že se jedná o vznik blokády v sympatických nervech a energetických kanálech.

 

4. 7 Prevence

 

Úspěch prevence SMP tkví v pokračování stretchingu 2-3x/den, vyhýbání se dlouhodobému sezení bez přestávek, v případě nutnosti často měnit polohy a procházet se, a ve snaze nepoškodit hýždě pádem. Prognóza uzdravení je závislá na raném rozpoznání syndromu a zahájení terapie, jelikož SMP je záležitost měkkých tkání, která má tendenci k chronickému průběhu (Klein, 2001).

Travell & Simons (1983) poskytli několik rad pro pacienty se SMP:

·      při spánku v poloze na boku si dát polštář mezi kolena, aby nedošlo k velkému protažení MP

·      vyhýbat se dlouhodobé imobilizaci – na židli měnit polohy a procházet se každých 20 minut

·      vyhýbat se přílišnému mechanickému tlaku – nedělat silnou vnitřní ani zevní rotaci, zejména při stoji na jedné noze, kdy by mohlo dojít k aktivaci TrP

·      věnovat pozornost korekci strukturálních a funkčních poruch – např. „Morton foot“, blokáda SI skloubení, rozdílná délka DKK.

 

Pitchford (2000) uvádí několik rad speciálně pro běžce:

1.     Zahřátí a uvolnění

Před během je velmi důležitá rozcvička se stretchingem, kdy se zvýší potřebný přítok krve do svalu. Protahování je však neméně důležité i po běhu, tím se napomáhá odstranění kys. mléčné, která by mohla způsobit bolest.

2.     Nikdy se nesmí sval přepínat

Během stretchingu dochází ke zvyšování flexibility. Přílišné protažení však může způsobit poranění svalu, zvláště po úrazu. Sval má schopnost 1,6x prodloužit svou délku, v tomto okamžiku však dojde k vyvolání myotatického reflexu, který má sval uchránit před vznikem trhlinek. Během stretchingu je nutné v krajních polohách staticky setrvat, nikdy nepružit.

3.     Je vhodné kombinovat protahování s posilováním

Kromě protahování je vhodné také svaly posílit, ovšem během posilování jsou nutné malé přestávky pro protažení.

4.     Lepší je upřednostňovat MICE než RICE

Autor spíše doporučuje MICE = Moving, Ice, Compression, Elevation, než RICE = Rest, -II- ), jelikož při imobilizaci se snižuje přítok krve ve svalu a také dochází k atrofii svalů.

5.     Nepodléhat stárnutí

Během stárnutí fyziologicky dochází ke snižování flexibility. Ovšem i nedostatek pohybu má stejný následek. Četné studie potvrzují, že sedavý způsob života je nejnebezpečnějším faktorem, vedoucím ke snižování flexibility se všemi dalšími následky. Pro zdraví organismu je rozhodující aktivita a udržení dobré kondice.

 

Sobel (1984), jakožto profesionální běžec sám SMP trpěl. Byl úspěšně léčen konzervativní terapií a po vymizení příznaků se dále řídil dle rad odborníků, které ho vedly k uzdravení:

1.     Vyhýbat se přetížení a příliš rychlému prodlužování vzdálenosti či zvětšování intenzity při běhu.

2.     Být velmi obezřetný při rychlém běhu z kopce.

3.     Udržovat sílu ostatních svalů v gluteální oblasti.

4.     Naučit se mít potěšení z denního protahování svalů.

5.     Před protahováním je dobré věnovat se zahřátí svalů – chůze, pomalý jogging. Postupně zvyšovat flexibilitu.

6.     Protahovat i abduktory kyčelního kloubu.

7.     Do svého tréninkového plánu zařadit i jiné kardiovaskulární aktivity, např. jízda na kole, plavání.

8.     Naučit se věnovat se před i po výkonu rozcvičení a uvolnění.

9.     Vždy sledovat svou posturu. Vyhýbat se balancování na jedné noze, dlouhodobému sezení (zejména na tvrdé podložce).

10.    Věnovat dostatek času a financí koupi vhodné obuvi.

11.    Při zaznamenání bolesti, ihned kontaktovat svého odborného lékaře.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 DISKUSE

 

SMP zůstává kontroverzní diagnózou již od svého prvního popisu až doposud. Velké názorové rozdíly panují v etiologickém pojetí SMP. Nyní je tendence upouštět od dřívějších představ pouhé strukturální komprese nervu a preferuje se vznik SMP na podkladě myofasciálních změn a svalových dysfunkcí. Samozřejmě od této nesrovnalosti se odvíjí i odlišný přístup k terapii. Zejména se jedná o chirurgické uvolnění šlachy MP na jedné straně a na té druhé využití myofasciálních technik pro uvolnění reflexních změn ve svalu.  

Benson & Schutzer (1999) ve své práci uvádějí výčet úspěchů i nezdarů u pacientů po chirurgickém uvolnění šlachy MP a neurolýze nervus ischiadicus. Zmiňují úspěch Freiberga, který provedl operaci u 12 pacientů se SMP, vždy však po předešlé a neúspěšné konzervativní léčbě (mechanická podpora, trakce, fyzikální terapie), a dosáhl 10 výborných výsledků. V tomto případě však chybí zmínky o době sledování pacientů a v anamnéze chybí údaj o pádu, či jiném činiteli, který by bolest způsobil. Stejně úspěšným byl Robinson u dvou pacientů s posttraumatickým SMP a Solheim u dvou žen, kdy jedna z nich měla také posttraumatický SMP. Barton velký úspěch nezaznamenal, pouze jedna žena ze čtyř pocítila uvolnění bolesti po operaci, přičemž žádná neuvedla do anamnézy trauma. Naopak Bosma měl úspěch po operaci jednoho atraumatického pacienta. Hughes et al. zveřejnili výsledky po uvolnění šlachy MP při extrapelvické kompresi nervus ischiadicus u pěti pacientů. Dva z nich uvedli do anamnézy pád na hýždě a u všech selhala konzervativní terapie. Před- operační EMG vyšetření ukázalo fyziologickou odezvu u svalů, inervovaných n. gluteus superior (m. gluteus medius et minimus, m. tensor fasciae latae), a abnormální u svalů, inervovaných n. gluteus inferior (m. gluteus maximus), n. tibialis a n. peroneus. Při operaci se ukázalo, že všichni pacienti mají anatomické variace n. ischiadicus vzhledem k MP, je přítomno traumatické venózní aneurysma a hypertrofický MP. Beauchesne provedl operaci u pacienta po těžkém dopadu na hýždě, během níž se ukázalo, že pacient má myositis ossificans MP. Lékaři udělali excizi postižené části a uvolnili šlachu MP. Pacient byl po operaci zbaven obtíží (in Benson & Schutzer, 1999).

Spinner et al. (2001) blíže popsali případ 44 leté paní, která měla 18 měsíců příznaky, vedoucí ke stanovení diagnózy SMP. Pacientka neuvedla žádný pád na gluteální oblast a popřela bolesti zad. Šest měsíců před operací došlo ke zhoršení stavu, kdy bolest začala vyzařovat po zadní straně stehna až po chodidlo. Symptomy se zhoršovaly při sezení, delší chůzi a palpaci MP per rectum. Motorická funkce byla zachována a reflex Achillovy šlachy na postižené straně výrazně snížen. Po neúspěšné konzervativní terapii se přistoupilo k operaci, během niž se prokázala přítomnost anatomické variace. Bohužel ani po tomto zákroku nedošlo k výraznému zlepšení stavu. Autoři se domnívají, že chirurgická úprava anatomické variace nezaručuje úlevu od potíží.

Travell & Simons (1983) uvádějí, že chirurgické uvolnění šlachy MP za jistých okolností lze vykonávat, ale jestliže je SMP způsoben myofasciálními změnami, operace se jeví jako zbytečná.

Anonymous (2001) je přesvědčen, že ztráta funkce MP po chirurgické operaci je velmi malá.

Nagi et al. (1999) poukazují na nutnost  uvolnění šlachy MP před operačním prodloužením zkrácené dolní končetiny, jako prevenci před rozvojem SMP.

Změnu H-reflexu po operaci sledovali Ringel & Weber (1995) a zaznamenali jeho zlepšení u osmi z devíti pacientů.

Na druhou stranu Davies (2001) je přesvědčen, že operaci mohou

provádět pouze ti lékaři, kteří neznají účinky myofasciálních TrPs. Rozpoznání myofasciálního SMP může eliminovat zbytečné chirurgické operace.

 

Jak již bylo řečeno, druhým velmi často diskutovaným a nejednoznačným tématem je pohled na vznik SMP u lidí s anatomickou variací MP a nervus ischiadicus.

Zanický & Rodan (1993) jsou přesvědčeni, že „čistý“ myofasciální SMP nikdy nevyvolá neurologické příznaky, ty se však mohou objevit, když je přítomna anatomická variace v průběhu nervus ischiadicus.

Benson & Schutzer (1999) ve své studii zveřejnili výsledek, kdy pouze jeden pacient z patnácti se vyznačoval  anatomickou variací. Na tomto podkladě prohlašují, že tento stav může k rozvoji SMP přispět, ale nikoliv ho způsobit.

Pecina (1999) uvádí, že pacienti s anatomickou variací více inklinují ke kompresi nervu.

Spinner et al. (2001) potvrzují souvislost vzniku SMP a přítomnosti anatomické variace, stejně jako Kirici & Ozan (1999).

Mirkin (1998) vyvrací možnost vzniku SMP pro špatně vedený trénink profesionálních běžců a přisuzuje jeho rozvoj anatomické variaci.

Anonymous (2001) předpokládá, že anatomická abnormalita je významným etiologickým činitelem, kdy povědomí existence tohoto jevu u pacienta, může pomoci určit správnou diagnózu a pochopit klinické příznaky. Včasné rozpoznání je však velmi složité a často se to podaří až na operačním sále.

Pecians (in Hammer, 2001) vyšetřil 130 pacientů a snažil se zjistit vliv anatomické variace na rozvoj SMP. U 6,15% vyšetřovaných objevil odlišný průběh nervus ischiadicus,  kdy peroneální část procházela šlachou MP. Dále objevil pět dalších variací v průběhe nervus ischiadicus. Jeho závěr je takový: jestliže nerv prochází šlachovou částí MP, může být zachycen při pasivní vnitřní rotaci stehna vůči napnutým svalovým vláknům MP a dojde ke kompresi nervu.

Hammer (2001) připouští možnost rozvoje SMP následkem anatomické variace n. ischiadicus. Na druhou stranu v práci Travell & Simons (1983) je zmínka, že anatomická variace naopak eliminuje možnost vzniku SMP, vzhledem k tomu, že svalová vlákna jsou pružnější  než kostěná struktura, tudíž naopak tento stav vede k ochraně nervových vláken.

DeWald (1996) ve studii prezentuje výsledky svého výzkumu, kdy mezi šesti pacienty se SMP našel anatomické abnormality ve stejném poměru jako je v populaci, z čehož usuzuje, že anatomické variace nemají vliv na rozvoj SMP.

 

Dle výše jmenovaných názorů a výsledků četných studií se lze domnívat, že anatomické variace n. ischiadicus a MP mohou přispět vzniku SMP, ale nestačí jako jediný etiologický faktor. K tomuto závěru se může dojít po položení otázky: SMP má ve velké většině jednostrannou symptomatiku, anatomické variace jsou však bilaterální, proč se tedy symptomy neprojeví na obou stranách současně? Zdá se, že do rozvoje SMP vstupuje současně více faktorů-pád, přetížení svalu, strukturální porucha.

Mezi autory však panují neshody i ve vlivu pádu. Cupreet (2002) se domnívá, že náraz či jiné zranění by mohlo velmi vzácně způsobit SMP, jelikož MP je hluboko uloženým svalem, který je chráněn ostatními svaly a přilehlým tukem.

Caring Hands Wellness Center (2000) upozorňuje na zcela originální etiologický faktor-dehydrataci a jiné příčiny, jako inaktivita či přetížení svalu. Při terapii doporučují dodržovat pitný režim. Námitkou však může být, že tato terapie je příliš globální a nespecifická pro léčbu SMP.

Liu (2001) se domnívá, že zařazení akupunktury do terapie SMP je velmi šťastnou volbou. Vytvořil 29 člennou skupinu lidí se SMP, které léčil pomocí akupunktury. Jeho výsledky jsou více než povzbudivé-všichni pacienti pocítili úlevu od bolesti, jelikož došlo k uvolnění svalového spasmu.

 

 

 

 

6 ZÁVĚR

 

Jak již bylo řečeno, SMP je velmi rozporuplná diagnóza, ve které panují četné neshody. Ani tato bakalářská práce problematiku výše jmenovaného syndromu neobjasnila. Takové cíle si však ani nekladla - šlo o pouhý souhrn dosavadních poznatků, které s touto diagnózou úzce souvisí.

V celé práci se objevují názory, které jsou někdy naprosto odlišné. Týká se to zejména etiologie a terapie. Lze předpokládat, že u každého pacienta jde o dlouhodobější proces, během něhož se mohou zkombinovat různé faktory, jako např. přetěžování svalu náročnou aktivitou po delší dobu (běh z kopce, chůze do schodů,…) a následný vznik TrPs ve svalu, přítomnost jiné strukturální poruchy, anatomická variace n. ischiadicus či pád na gluteální oblast. Pohled na terapii je stejně nejednotný. Radikálněji založení lékaři doporučují po selhávající konzervativní terapii chirurgické uvolnění šlachy MP a neurolýzu n. ischiadicus, a zastánci myofasciální medicíny volí spíše jiné postupy, jako manuální terapii, stretching a fyzikální terapii, a chirurgický zákrok zamítají.

Nelze jednoznačně říci, který přístup je ten nejlepší. Všichni se však shodují, že každý pacient je individuum, což s sebou nese i nutnou dávku individuálního přístupu všech terapeutů. V tomto případě nelze počítat s úspěchem při monoterapii, je vždy nutné vyhledávat a kombinovat ty nejvhodnější léčebné postupy pro každého pacienta, jedině to může být zárukou úspěšného  vyléčení SMP.

Tato práce se snažila zachytit všechny důležité prvky SMP – symptomy, etiologii, diagnostiku s diferenciální diagnostikou, terapii i prevenci. Nešlo o přiblížení problematiky pouze fyzioterapeutům, byla zde snaha o splnění kladeného cíle a vytvořit kompletní přehled SMP, který by mohl pomoci rozšířit vědomosti všem zúčastněným terapeutům i jiných medicínských oborů.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 SOUHRN

 

SMP se projevuje zejména bolestivostí, která může zasahovat do různých oblastí, např. hýždí, zadní části stehna, SI skloubení, třísla, dolní části bederní páteře a kostrče. Ke zhoršení stavu dochází při vertikalizaci po dlouhodobém sedu a po fyzické aktivitě. Naopak úlevu pacienti zaznamenávají vleže v uvolněné pozici s mírně flektovanými kyčelními klouby. Bolest SMP někdy bývá zaměňována s bolestí, vzniklou v důsledku komprese nervové struktury vyhřezlou meziobratlovou ploténkou (ischias) či zánětem samotného nervového kořene.

Ačkoli SMP byl poprvé popsán již v roce 1928, zůstává stále „mlhavou“ a kontroverzní diagnózou. V literatuře se objevují nejednotné názory, týkající se jak etiologie, tak terapie SMP. Navíc různé studie považují za nejednoznačnou i samotnou existenci SMP, a to s ohledem na nedostatek objektivních klinických vyšetření.

 

 

 

 

 

 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8 SUMMARY

 

The pain from SMP may spread over multiple areas, incliding the buttocks, the back of thigh, the SI joint, the groin region, the low back and the coccyx. The pain of SMP are usually exacerbated by standing after prolonged sitting and with activity. Pain is minimized when lying down with the hips slightly flexed, in a curled up position. The pain of SMP could be confused with sciatic pain witch is caused by the lumbar disk compression or the chemical inflamation at the nerve itself.

Although piriformis syndrome was initially described in 1928, it has remained a „nebulous“ and controversial diagnosis. A literature review reveals that there is no consensus on the diagnosis or treatment of piriformis syndrome. In addition, some studies revealed that whether the diagnosis of piriformis syndrome even exists is controversial. The fact that it remains controversial is likely due to a lack of objective clinical trials.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9 REFERENČNÍ SEZNAM

 

 

Anonymous (2000). Piriformis syndrome. Neurography Institute. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.neurography.com/images/Piriformis/Piriformis1.htm-8k.

Anonymous (2001). The Piriformis Syndrome. Center for Advanced Orthopeadic. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.herrick-clinic.com/Piriformis_Syndrome.htm-7k.

Benson, E. R., & Schutzer, S. F. (1999). Posttraumatic Piriformis Syndrome: Diagnosis and Results of Operative Treatment. Journal of Bone and Joint Surgery, 81 (7), 941-949.

Borovanský, L., Hromada, J., Kos, J., Zrzavý, J., & Žlábek, K. (1976). Anatomie         lidského těla. Praha: Avicenum.

Caring Hands Wellness Center (2000). Sciatic Pain. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.caringhands4wellness.com/sciaticapain.html-7k.

Clay, J. H. (2001). Observations on Piriformis. The Pain & Posture. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.PIRIFORMIS-danke.com/Orthodoc/pirif.html-12k.

Cupreet, P. (2002). Piriformis syndrome. Cente for Interventional Pain and Management. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.spineuniverse.com/dysplayarticle.php/article170.html-16k.

Čihák, R. (2001). Anatomie. Praha: Grada Publishing, s.r.o.

Davies, C. (2001). Sciatica and Piriformis Syndrome. Trigger Point Therapy Book. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.triggerpointbook.com/sciatica.htm-5k.

DeWald, R. L. (1996). Diagnosis and Treatment of Piriformis Syndrome. Sciatica Organisation. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.sciatica.org/piriformis.html-31.

Dhillon, M. S., Goni, V., & Nagi, O. N. (1999). Does the Piriformis Compress the Sciatic Nerve During Limb Lenght Equalisation? Singapure Medical Journal, 40 (12).

Dubin, J. (2002). Sciatica. Chiropractic Dubin. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.dubinchiro.com/features/PDF/06Sciatica.pdf.

 

Fishman, L. M. (2001). Botulinum Toxin in Clinical Practice. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.aapmr.org/zdocs/assembly/handouts/A176.pdf.

Fuerst, M. L., &  Levy, A. M. (2002). A Pain In The Butt-Piriformis Syndrome. Sports Injury Handbook. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.sportsinjuryhandbook.com/features_archive/piriformis.html-10k.

Gudmstad, J. (2002). Strengthening the piriformis can help stabilize the pelvis and knees in many standing poses. Yoga Journal, (2). Retrived 10.1 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.livingyogaprogram.com/anatomy-corresp/YJ--Stand%20and%Deliver.doc.

Hammer, W. (2001). Piriformis Syndrome: Part II. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.choroweb.com/archives/09/15/24.html-28k.

Hammer, W. (2001). Piriformis Syndrome: Part I. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.chiroweb.com/archives/09/13/28.html-31k.

Harvard. T. N. (1998). Yoga for sciatic nerve pain. Focal Point Yoga. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.focalpointyoga.com/sciatica.htm-14k.

Hint, M. (2001). Sciatica-A Real Rain in the Butt. Carpal Tunnel Treatment Center. Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.aboutcts.com/last_months_hint1.html-26k.

Chiropractic (2001). Piriformis Syndrome. Dynamic Chiropractic. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.kirkchiro.com/conditions/piriformissyndrome.htm-27k.

Janda, V. (1982). Základy kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno: ÚDVSZP.

Kirici, Y., & Ozan, H. (1999). Double gluteus maximus muscule with associated variations in the gluteal region /Abstract/. Surgical and Radiological Anatomy, 22 (1), 397-400.

Klein, M. J. (2001). What is piriformis syndrome? Physicals Medicine and Rehabilitation. Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://emedicine.com/pmr/topic106.htm-69k.

Kline, D. G., Spinner, R. J., & Thomas, N. M (2001). Failure of surgical decompression for a presumed case of piriformis syndrome. Journal of Neurosurgery, 94 (4), 652-654.

Kneisl, J., & Kneislová, I. (2002). S jógou na cestě životem. Praha: Olympia.

Kulik, R., & McLaughlin, N. (2000). Pain in the Butt. Sports Medicine Brief. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.runningnetworkarchives.com/runwashington/tips/tips/painbutt.html-14k.

Laughlin, K. (1992). Piriformis and it´s role in sciatica. Posture & Flexibility. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.posture-and-flexibility.com.au/pages/piriformisandits.html-27k.

Lewit, K. (1996). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně.

Lin, D. (2000). Surgery scars in the piriformis tendon cause orgasmic pain painful sexual orgasm-solution. Research Center For Multiple, Sexual Orgasm. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.actionlove.com/cases/case9164.htm-19k.

Liu, J. (2001). Physio-Anatomical Feature of the Acupoints in Treting the Piriformis Syndrome. Clinical research. Retrived 10. 1. 2003 from Google. com database on the World Wid Web: http://www.ustcma.org/AJTCM/vol12-1-2001/Jing-Liu.html-11k.

Maggs, J. (1999). Piriformis syndrome. The Running Doctor. Retrived 12. 1. 2003 fro Google. com database on the World Wide Web: http://www.spineuniverse.com/dysplayarticle.php/article130.html-19k.

Marek, J. (2000). Syndrom kostrče a pánevního dna. Praha: Triton, s.r.o.

Mikula, J. (2002). Rizikové faktory a příčiny epidemie bolesti zad. Zdravotnické noviny. Retrived from Google. com database on the World Wide Web: http://www.zdn.cz.

Mirkin, G. (1998). Piriformis Syndrome. Health Topic from „The Dr. Gabe Mirkin Show“. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.drmirkin.com/fitness/F230.html-5k.

Nelson, S. (1999). The Piriformis Syndrome. Sport and Wellness. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.uoregon.edu/iishp/Nelson2.html-12k.

Perri-Pribut, A., & Pribut, S. M (1998). Piriformis Syndrome: The Big Mystery or A Pain In The Behind? Physical Medicine and Rehabilitation. Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.drpribut.com/sports/piriformis.html-13k.

Pitchford, D. (2000). Five Fantastic Stretching Excercises from Debbie Pitchford.  Flexibility Can Make You Faster. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.halhigdon.com/15ktraining/Stretch.htm-16k.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing

Pretzel, P. (1999). Piriformis Syndrome. TrackCoach.com Articles. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.trackcoach.com/Articles/Articles_injury_piriformis_syndrome.htm-13k.

Revord, J. P. (2000). Comprehensive Management. Spine-health.com. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.spine-haelth.com/topics/cd/piriformis03.html.

Ringel, S. J., & Weber, Ch. F. (1995). Extrapelvic Compression of the Sciatic Nerve by the Piriformis Muscule: Definitive Diagnosis and Surgical Treatment. American Academy of Orthopeadic Surgeons, (2), 396.

Rodan, P., & Zanická, M. (1993). Syndróm m. piriformis. Rehabilitácia, 26 (3), 131-135.

Shah, S., & Wang, T. (2000). Low Back Pain And Piriformis Syndrome. Physical  Medicine and Rehabilitation. Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.emedicine.com/sports/topic102.htm-76k.

Sloan, M. (2000). Quadratus Lumborum and Piriformis Muscule in the treatment of Lower Back Pain. Greater Nothern Texas Pain Society. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com on the World Wide Web: http://www.painnetinc.com/physicians/sloan1.htm-29.

Sobel, G. (1984). Piriformis Syndrome. The Runner magazine. Retrived 10.1 2003 from Google. com database on the World Wide Web: http://www.myweb.absa.co.za/gsobel/piriformis.htm.11k.

Starlanyl, D. (1998). Pain during coitus can be caused by TrPs in the surrounding muscules. Informations for Urologist. Retrived from Google. com database on the World Wide Web: http://www.hcf.carleton.ca/fibromyalgia/dcurol.htm-6k.

Travell, J. G., & Simons, D. G (1983). Myofascial Pain and Dysfuntion, Volume I. Baltimore: Williams & Wilkins.

Travell, J. G., & Simons, D. G. (1983). Myofascial Pain and Dysfunction, Volume II. Baltimore: Williams & Wilkins.

Vařeka, I. (1997). Vyšetření hybného systému. Olomouc: Vydavatelství UP.

 

 

 

 

 

10 PŘÍLOHY - TABULKA

 

Tabulka 1. Musculus piriformis v rámci zřetězení funkčních poruch-sterotyp  chůze (Lewit, 1996)

 

Dolní končetiny-chůze

Podpůrná fáze-extenze (při poruše omezená flexe)

Zvýšené napětí

flexory chodidla, triceps surae, ischiokrurální skupina, gluteií, piriformis, levator anií, erektory trupu

Bolestivé úpony

patní ostruha, Achillova šlacha, hlavička fibuly, kostrč, crista iliaca, trochanter major, processií spinosií L4-S1

Kloubní dysfunkce-blokády

trazální kosti, hlavička fibuly, sakroiliakální klouby, poslední dva lumbální pohybové segmenty

 

 

 

 

 

 

 

 

.