Tato bakalářská práce je věnována funkční
problematice – syndromu musculus piriformis (SMP). SMP je charakterizován
bolestí či parestezií v gluteální oblasti s možným vyzařováním po
zadní straně stehna. Symptomy se většinou zvýrazní při dlouhodobém sezení či
chůzi. Palpačně je přítomna citlivost v oblasti hýždí, s maximem
v incisura ischiadica major a nad musculus piriformis. Typická je
reprodukce bolesti ve flexi, addukci a vnitřní rotaci kyčelního kloubu.
V anamnéze je často popisován úraz v gluteální oblasti, obyčejně pád
nebo dlouhodobý tlak na tuto část těla. SMP se častěji vyskytuje u žen a
příznaky SMP jsou jen velmi výjimečně bilaterální.
Vzhledem k uložení svalu, SMP imituje různé
chorobné stavy. Pacientky vyhledávají gynekologa pro dyspareunii a dysmenoreu,
či chirurga a gastroenterologa pro bolesti recta. Neurolog a ortoped obyčejně
konstatují lumboischiadický syndrom, pseudoradikulární nebo radikulární syndrom
L5/S1.
Tato práce je napsána za účelem hlubšího poznání
problematiky syndromu musculus piriformis a je zde kladen důraz na správné
pochopení celé problematiky se všemi možnými příčinami, projevy i následky.
Bude zde snaha zachytit všechny přímé i nepřímé symptomy, na které je třeba se
zaměřit při klinickém vyšetření, a které je třeba zohlednit při stanovení
diagnózy. Dalším cílem je objasnění rozdílů mezi SMP a jinými klinickými
jednotkami, např. ischias či LBP, kdy dochází často k záměně a
k následné neefektivní léčbě. A samozřejmě nedílnou součástí této práce je
zachycení terapeutických přístupů,
včetně preventivních opatření. Cílem je poskytnout komplexní pohled na SMP.
SMP je velmi diskutovaným tématem. Doposud se na
jeho existenci ještě všichni odborníci neshodli, jelikož zatím není známé žádné
objektivní klinické vyšetření, které by diagnózu SMP popřelo či potvrdilo. Vše
je závislé na správném vedení anamnestického pohovoru a správném provedení
funkčních zkoušek. Neurologický nález bývá zpravidla negativní, při kompresi
nervu se však může objevit neurologický deficit. Laboratorní nálezy, rtg,
popřípadě i CT vyšetření páteře a pánve jsou bez nálezu, CT a MR měkkých tkání
může odhalit hypertrofii svalu. Osteosken někdy ukáže zvýšené vychytávání
aktivity v postiženém musculus piriformis. EMG bývá negativní, jen při
kompresi nervu může zaznamenat denervační projevy.
Existují různé hypotézy, vztahující se ke vzniku
SMP. Někteří autoři přisuzují jeho vznik přítomnosti anatomické variace
v průběhu nervus ischiadicus a musculus piriformis, jiní ji za příčinu
nepovažují. Dalším etiologickým faktorem bývá označován pád či náraz na
gluteální oblast s následnou zánětlivou reakcí svalu a vznikem tlaku na
nerv. Jiné studie prosazují myofasciální etiologii, kdy v často
přetěžovaném svalu vzniknou tzv. „trigger points“, sval je hypertrofický a ve
spasmu.
Neshody panují i v terapeutických přístupech,
kdy někteří autoři připouští chirurgické uvolnění šlachy musculus piriformis
jako léčebný postup, a jiní namítají, že operaci mohou provádět pouze ti
lékaři, kteří neznají myofasciální problematiku. Všichni se však shodují na
prospěšnosti stretchingu a odpočinku v akutní fázi.
Tato práce není postavena na vlastních
zkušenostech, proto zde nepůjde o prosazování či popírání určitých teorií a
názorů, ale o souhrn informací, které se této problematice věnují.
2 ANATOMIE
Musculus piriformis
(MP) je nejkraniálněji uložený sval z pelvitrochanterických svalů. Tento
protáhlý a poněkud oploštělý sval zasahuje svou mediální částí do malé pánve,
kdežto laterální úsek svalu už je mimo tuto dutinu. Jeho masité snopce začínají
převážně na facies pelvina anteriores ossis sacrí, a to na kostěnných hranách
ležících mezi foramina sacralia pelvina II-IV a laterálně od nich. Některá
vlákna mohou začínat v oblasti pouzdra sakroiliakálního (SI) kloubu či
sacrospinálního a sacrotuberálního ligamenta. Průběh svalu je laterálně
k foramen ischiadicum majus, odkud sval může přibírat další svalové
snopce. Dále směřuje k velkému trochanteru, zužuje se a přechází
v inserční šlachu, kterou se upíná na proximální okraj trochanter majus
(viz obr.1) (Borovanský et al., 1976; Čihák, 2001).
Orázek 1. Anatomie MP (Maggs, 1999)
MP je inervován dvěma prvními sakrálními
kořeny – S1 a S2, někdy však jen jedním z nich, nebo navíc z kořenů
S3 či L5.
Funkce MP je velmi různorodá a z části závislá na
výchozím postavení dolní končetiny (Travell & Simons, 1983; Borovanský et al. 1976; Maggs
1999):
·
v nulovém
postavení dolní končetiny (DK) vykonává zevní rotaci
·
při flexi
v kyčli přibližně 90° vykonává abdukci
·
při úplné
flexi v kyčli sledujeme zvrat funkce, vykonává vnitřní rotaci
·
celkově
je to velmi důležitý stabilizátor kyčelního kloubu, kdy pomáhá udržet hlavici
femuru v acetabulu
·
dále
udržuje rovnováhu v posturálně náročných situacích, např. při stoji na
jedné končetině (při běhu, tanci, chůzi,…)
·
mediální
vlákna jsou schopna rotovat sakrem, kdy baze sakra se zrotuje anteriorně a apex
sakra posteriorně.
Je to sval s převážně posturální funkcí a
s tendencí k hyperaktivitě.
MP je funkčně spjat ještě s dalšími zevními rotátory,
jimi jsou:
·
Musculus
gemellus superior
·
Musculus
gemellus inferior
·
Musculus
obturatorius internus
·
Musculus
obturatorius externus
·
Musculus
quadratus femoris
Průchodem tohoto svalu je foramen ischiadicum
majus zredukován na dvě poměrně malé štěrbiny. Jedna, ležící nad MP, se nazývá foramen
suprapiriformae, kudy prochází:
·
vasa
glutea superiora
·
nervus
gluteus superior – tento nerv zásobuje musculus (m.) gluteus medius, m. gluteus
minimus a m. tensor fasciae latae.
Pod svalem je foramen infrapiriformae, jímž
vede:
·
vasa
glutea inferiora a vasa pudenda interna
·
nervus
(n.) ischiadicus (L4-S3) – je to nejdelší nerv v lidském těle, který
inervuje kůži a svaly zadní části stehna, svaly bérce a nohy. Jeho součástí
jsou i senzitivní větve kolenního a kyčelního kloubu. Během svého průběhu se
v rozdílné výšce štěpí na n. tibialis a n. peroneus communis
·
n.
gluteus inferior (L5-S2) – inervuje m. gluteus maximus a zadní plochu pouzdra
kyčelního kloubu
·
n.
cutaneus femoris posterior (S1-S3) – je to senzitivní nerv, který zásobuje
regio glutae, dále regio femoris posterior a kůži hráze a zadní části scrota /
labia majora
·
n.
pudendus (S2-S3) – tento nerv je rozhodující pro správnou sexuální funkci.
Z něho odstupuje nn. rectales inferiores ke konečníku, nn. perineales pro
svaly hráze a senzitivní větve pro hráz a dorzum penis/clitoris.
Mezi šlachu musculus
piriformis a kost stehenní se v blízkosti inserce vkládá synoviální váček
– bursa musculí piriformis.
Makroskopickou preparací trochanterické oblasti
bylo zjištěno, že šlachy m. obturatorius internus a oba gemellí se upínají na
ventromediální část dorzální strany trochanter major, a že šlacha MP často
splývá s těmito svaly a vytváří tak tzv. „quadriceps coxae“.
MP je sval s četnými variacemi. Jeho mediální
úpon může sahat na I. či až na V. sakrální otvor. Dále někdy může splývat
s m. gluteus medius nebo minimus či s m. gemellus superior.
Významnější anomálií je rozdělení samotného svalu na dvě části, kterými různě
probíhá n. ischiadicus.
Jsou známé jisté odlišnosti v průběhu n.
ischiadicus vzhledem k MP. V 85% prochází n. ischiadicus nerozdělený
mezi přední plochou MP a rámem foramen ischiadicum majus. U 10% pitvaných
pacientů byla zjištěna anomálie ve smyslu proximálního rozdělení nervu na dvě
části, kdy peronealní část procházela přímo svalem a část tibialní šla před
ním. Další 2–3% se vyznačovala stejným rozdělením, jen jiným průběhem.
Peronealni část procházela foramen suprapiriformae a tibialní část foramen infrapiriformae.
Zbylému 1% pitvaných penetruje
nerozdělený n. ischiadicus přímo svalem (viz obr. 2) (Travell & Simons, 1983).
Spinner, Thomas a Kline (2001) uvádějí ve své práci i hypotetický průběh n. ischiadicus, kdy celý nerv prochází ve foramen suprapiriformae a druhou možnost, kdy peronealní část prochází nad svalem a tibialní ho penetruje.
Této problematice se blíže věnoval Dubin (2002).
Ischias či ischialgia je stav, při kterém bolest typicky vyzařuje z dolní
části lumbální páteře a sakra do hýždí, zadní části stehna, přes koleno a lýtko
až po chodidlo (viz obr. 3).
Ischias bývá často způsoben přímým tlakem na lumbální
nervový kořen s následným vznikem zánětu. Každý nervový kořen obsahuje
vedle motorických vláken také vlákna
senzitivní. Jak bylo již řečeno, n. ischiadicus zásobuje velkou část svalů
dolních končetin, tudíž při podráždění senzitivních vláken silným tlakem dojde
ke vzniku impulzů, které jsou v mozku vyhodnoceny jako nepříjemný pocit až
bolest, s možnou projekcí do celé inervační oblasti.
Ischias má několik příčin:
1.
Výhřez
ploténky
Bolesti v zádech v důsledku diskopatie
jsou velmi časté. Někdy jde o akutní průběh s antalgickým držením.
K vyprovokování bolesti může dojít při kašli, kýchání, stolici a někdy
pouze při předklonu hlavy. V klinické praxi se užívají různé zkoušky, jako
např. Lasuegueova zkouška, trakční test či Thomayerův příznak. Předpokládaná
diagnóza se potvrdí použitím kontrastního vyšetření, CT a MR. V těžších
případech může dojít k poruchám motoriky s hyperestezií. Příčinou
může být vzniklá ruptura annulus fibrosus a následná hernie nucleus pulposus do
spinálního kanálu, kde dojde k dráždění nervového kořene. Tento stav se
může objevit i při opakovaném ohybu, nejlépe zkombinovaném s rotací, či
silném nárazu, např. při autonehodě. Velmi často se však jedná o následky
dlouhodobé komprese, která postupně vede k přeměně dobře pružícího disku,
k jeho kolapsu a k následné hernii. Pacienti si také ztěžují na bolest při
sezení a stání v mírném předklonu, jelikož tyto polohy způsobí uvolnění
nucleus pulposus do páteřního kanálu a jeho dráždění. Naopak při záklonu se
pacientům od bolesti uleví (viz obr. 4).
2.
Degenerativní
změny na páteři
Degenerativní procesy jsou časté od páté
dekády života. Po hernii disku dochází v dlouhodobém časovém horizontu
k jeho degeneraci, kdy dojde k selhání pružné funkce disku, coby
tlumiče axiálního tlaku a tlumiče nárazu. Tím nastane zužování
intervertebrálního prostoru, což opět způsobí kompresi nervového kořene se
všemi příznaky. Od předešlé etiologické skupiny se liší polohou, vedoucí
k úlevě od bolesti. Předklon způsobí oddálení intervertebrálních prostor,
čímž se uvolní i tlak vyvolávající bolest. Naopak záklon způsobí přiblížení
intervertebrálních prostor, zvětší se tak tlak, a tím se vyvolá bolest (viz
obr. 4).
3.
Ischias
jako symptom při svalovém napětí
V této souvislosti se jedná především o MP a m.
gluteus maximus, kdy při opakovaných mikrotraumatech a přetěžování může dojít
ke vzniku bolesti v oblasti hýždí a hamstringů.
Obrázek 4. Degenerativní změny na
páteři a následný výhřez ploténky Dubin (2002)
Obrázek
3. Vyzařování bolesti při ischias (Dubin, 2002)
4 SYNDROM MUSCULUS PIRIFORMIS (SMP)
SMP je charakterizován parestezií až bolestivostí.
Lokalizace bolesti je často nepřesná, nejvíce popisována v oblasti hýždí,
dolní části zad (známé jako LBP = low back pain), dále v třísle, kyčli,
kostrči, perineu, zadní části stehna, za určitých okolností i lýtka
s ploskou nohy. Bolest se může projevit během defekace v oblasti
recta (viz obr. 5).
Obrázek
5. Lokalizace bolesti při SMP
Sobel (1984) Nelson (1999)
Historie tohoto syndromu sahá až do roku 1580 do
Florencie. Další zmínka pochází z roku 1928, kdy Yeoman jako první
připodobnil ischialgii k periartritidě SI skloubení. V roce 1932
Mixter a Barr (in Travell & Simons, 1983) zveřejnili svou práci, kde hlavním
důvodem ischialgie se považoval výhřez ploténky. O 5 let později Freiberg
popsal 2 zkoušky (Lasuegue sign a Freiberg sign-viz kapitola 4. 4), které měly
přiblížit diagnózu ischialgii do souvislosti s MP. V dalších letech
Beaton a Anson (in Travell & Simons, 1983) uveřejnili vyskytující se anomalie
v průběhu nervus ischiadicus vůči MP a vyřkli možnou souvislost tohoto
svalu s ischialgií. V roce 1947 Robinson poprvé použil termín
„syndrom musculus piriformis“ a popsal 6 symptomů. Pace a Nagle (in Zanická & Rodan, 1993) zjistili, že v některých
případech je bolest způsobená přítomností trigger points (TrPs) v MP. Tuto
teorii dále rozvíjeli Travell a Simons (1983) a navrhli další možnou zkoušku
(Pace sign-viz kap. 4. 4). Lewit (1996) zdůrazňuje vztah k segmentové
poruše L4/5 v rámci zřetězení funkčních poruch. Podle Jandy (1982) je
zkrácený MP příčina torze pánve. Některé studie však stále existenci tohoto
syndromu zpochybňují, vzhledem k nedostatku objektivních diagnostických
prostředků (Travell & Simons, 1983; Lewit, 1996; Shah & Wang 2000; Janda, 1982).
Pacienti se SMP nejsou ohroženi na životě, tato
funkční porucha „pouze“ubírá na jeho kvalitě.
V USA je každý rok posláno 1,5 milionu lidí
na vyšetření MR, které má popřít či potvrdit strukturální poruchy u ischias,
jakožto příčiny bolesti v oblasti hýždí a zadní části DK. U více jak 1,2
miliónu vyšetřovaných se neprokáže přítomnost patologie v oblasti páteře.
Zbylých 300 000 pacientů podstoupí chirurgický zákrok. Z toho u 25 %
nedojde k uvolnění bolesti, pravděpodobně vzhledem ke špatně stanovené
diagnóze.
Podle četných studií je ischialgie z 6 %
způsobená MP. Přesnou hodnotu nelze stanovit, jelikož stále dochází
k přehlížení či podceňování symptomů, které by mohly vést ke správnému
stanovení diagnózy. Mnohdy je to způsobené právě neznalostí této problematiky.
Poměr muž : žena je 6 : 1 (Anonymous, 2000).
Robinson (in Benson &
Schutzer, 1999) jako první použil termín „SMP.“ Pro jeho diagnózu popsal 6
znaků:
1.
v anamnéze
se vyskytuje trauma - pád na hýždě
2.
bolest
v SI kloubu, v incisura ischiadica majoris, v MP, která
znesnadňuje chůzi
3.
náhlé
vzplanutí bolesti zastavením nebo zvedáním těžkého břemene, naopak uvolnění při
trakci
4.
zvýšený
palpační vjem v oblasti MP
5.
pozitivní
Laseuguova zkouška
6.
atrofie
gluteálních svalů.
Jiný pohled na
symptomatiku (Shah & Wang, 2000):
·
chronická
bolest v gluteální oblasti
·
možná
iradiace do zadní části DK se zhoršením při dlouhodobé chůzi, sezení, či dřepu
·
možná
bolest v třísle, v oblasti labia majora u žen a scrota u mužů, v
kostrči a SI kloubu, ve kterém může dojít k rotaci, a tím i ovlivnění celé
páteře
·
bolest
může imitovat LBP
·
bolest
při defekaci
·
dyspareunie
u žen (= nepříjemné až bolestivé pocity během soulože)
·
bolest
při vstávání z postele
·
zvětšení
bolesti při flexi, addukci a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu (tzv. FAIR
pozice, viz obr. 6)
Obrázek
6. FAIR pozice (DeWald,
1996)
·
intolerance
při sezení.
Maggs (1999) uvádí 3 hlavní symptomy:
1.
bolest
kolem kyčelního kloubu – napnutý sval zvyšuje tenzi mezi šlachou a kostí, což
způsobuje bolest a může vyústit v burzitidu
2.
bolest
uprostřed hýždí – tato typická bolest může být vyprovokována přímou kompresí
bříška MP, kdy dojde ke snížení přítoku krve
3.
bolest
vyzařující od hýždí do DK – přetížený hypertrofický sval ohrožuje n.
ischiadicus, což způsobí bolest, parestezii či hyperestezii.
Dle Pretzela (1999)
hypertrofický MP může způsobit:
·
zevní
rotaci DK při chůzi
·
možné až
funkční zkrácení DK
·
chybné
mechanismy nohy
·
chybné
mechanismy v oblasti páteře
·
chybná
biomechanika chůze
·
vadné
držení těla.
Při vyšetření je třeba si všímat i nepřímých
symptomů (Klein, 2001):
·
hypertrofie
MP
·
hypertrofie
ostatních zevních rotátorů a adduktorů kyčelního kloubu
·
oslabené
abduktory kyčelního kloubu
·
dysfunkce
dolní bederní páteře
·
hypomobilita
SI kloubu.
Někdy se SMP svými příznaky může překrývat
s jinými diagnózami, což vede k nutnosti hlubšího poznání tohoto syndromu.
Příčiny SMP jsou velmi pestré a různorodé. Pro
větší přehlednost zde jsou rozděleny do tří skupin. Toto rozdělení je pouze
didaktické, ve skutečnosti spolu souvisí a navzájem se prolínají.
1.
SMP jako
myofasciální problematika
2.
SMP jako
poúrazový stav
3.
SMP
způsobený jinými příčinami
MP je svalem, který neustále čelí opakovaným
nárazům a následným zraněním během pohybu. V této souvislosti se mluví o
RMI (Repetitive Motion Injury). K tomu dochází v okamžiku, kdy sval
nutíme k dlouhodobé či nepřiměřené aktivitě, aniž by měl sval
dostatek času k regeneraci. Takovou fyziologickou odezvou přetěžovaného svalu
je napnutí svalových vláken a vznik trigger points (TrPs). Jestliže je i nadále
sval zatěžován, v kontrahovaných vláknech nedochází ke správnému prokrvení, a
tak se stav neustále zhoršuje (Maggs, 1999).
Travell a Simons (1983) definují TrP, neboli
spoušťový bod, jako ložisko zvýšené dráždivosti ve tkáni, které je při kompresi
lokálně citlivé a v případě, že je dostatečně senzitivní, vyvolává
přenesenou bolest, zvýšenou citlivost na dotek, někdy přenesené autonomní
projevy a poruchy propriocepce.
TrP MP může být aktivován náhle, po dlouhodobém
statickém i dynamickém přetěžování, či reflexně z orgánů malé pánve.
Dráždivost tohoto bodu je způsobena nahromaděním toxinů a odpadních produktů
svalového metabolismu (Kulik & McLaughlin, 2000).
Přenesená bolest (reffered pain) je bolest, která
vzniká v TrP, ale je pociťována na úplně jiném místě, často dosti daleko od
zdroje. Bolest je obvykle popisovaná jako tupá, hluboká, s intenzitou
kolísající od mírně obtěžující až po krutou a mučivou. Může se vyskytovat
v klidu, ale i při pohybu. Přenesenou bolest lze vyvolat, případně její
intenzitu zvýšit, tlakem prstů na TrP, či přesným podrážděním TrP pomocí jehly
(Travell & Simons,
1983).
TrP v MP vyzařuje nejčastěji do SI koloubu,
do hýždí, velkého trochanteru a do proximálních 2/3 zadní části stehna. Tato
bolest je často připodobněna a zameňována s „ischias“ či s „low back
pain“. Někteří autoři lokalizují vyzařovanou bolest do oblasti třísel, kostrče
a hráze. Zanická a Rodan (1993) jsou názoru, že myofasciální SMP se jako
izolovaný vyskytuje velmi zřídka, častěji jde ruku v ruce s dalšími
dysfunkcemi v rámci zřetězení, např. extenční řetězec na DK, kdy může být
bolet pociťována i v lýtku a v chodidle. Problematice řetězení funkčních
poruch se blíže věnuje Lewit (1996), který ve své práci popsal výše jmenovaný
extenční řetězec pro dolní končetinu (viz tab. 1).
Travell a
Simons (1983) blíže popisují lokalizaci TrPs v MP. Zevní palpace není
vzhledem k umístění svalu zcela optimální, ale lze ji použít. Poloha
pacienta je vleže na nepostiženém boku, horní DK je ve flexi, addukci a vnitřní
rotaci, koleno volně položené na podložce před tělem. Velmi důležitá je vědomá
relaxace m. gluteus maximus. Na postižené hýždi se udělá linie ve směru průběhu
svalu, tzn. od dolního okraje SI kloubu k velkému trochanteru. Linie se
rozdělí na tří stejné díly. TrP1 je obvykle v laterální třetině
linie, poblíž ke kyčelnímu skloubení. TrP2 je naopak umístěn
v mediální třetině linie, hned v oblasti incisura ischiadica major.
Tento mediální TrP2 je možné palpovat per rectum a u ženy i per vaginam.
Tyto spoušťové body mohou být také aktivovány z
TrPs jiných svalů. Jimi jsou např. m. gluteus minimus a medius, oba gemellí a
m. obturatorius internus.
Bolest může být také vyvolána přímou kompresí
nervus ischiadicus či ostatních nervů, procházejících touto oblastí,
hypertrofickými svalovými vlákny MP. Tato bolest je sice jiného původu než výše
jmenovaná, dá se však říci, že spolu často souvisí. Na počtu a velikosti
zkomprimovaných nervových vláken závisí klinický obraz. Neurogenní bolest se
může rozšířit po celé zadní končetině až po plosku nohy. Diagnostickou svízelí
je právě skutečnost, že komprese celého n. ischiadicus může imitovat kořenový
syndrom L5/S1, jakožto výsledek vyhřezlé meziobratlové ploténky (Davies, 2001).
Zkrácený a oteklý MP utiskuje i jiné, ne méně
důležité struktury, jakou je např. n. pudendus. Výsledkem této komprese je kromě
bolesti i možná impotence u mužů. Této problematice se blíže věnoval Starlanyl
(1998). N. pudendus inervuje mimo jiné m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus,
m. sphincter uretrae, corpus cavernosus penisu a kůži v této oblasti.
Správná inervace těchto struktur je naprosto rozhodující pro normální sexuální
funkci. Tudíž výskyt TrP v MP a následná komprese tohoto nervu a
přilehlých cév, způsobí nejen bolest v oblasti třísel, genitálií a recta,
ale i impotenci u mužů a stejným mechanismem i dyspareunii u žen.
Komprese gluteálních nervů a cév je prezentována
atrofií hýžďových svalů. Příčina bolesti na zadní části velkého trochanteru
může být v uskřinutí nervů, vedoucích ke svalům: m. quadratus femoris, mm.
gemellií a m. obturatorius internus.
K SMP je často řazena dysfunkce SI kloubu.
Tato porucha může být vyvolána funkčním zkrácením MP, při němž dojde ke
vzájemnému posunu křížové a kyčelních kostí, někdy až k vychýlení os
sacrum z její centrální pozice do strany, a tím i ovlivnění postavení celé
páteře. Pokud se SI klouby zablokují v krajní poloze nutačního pohybu, což
je fyziologický pohyb lopat kostí kyčelních a křížové kosti vzájemně vůči sobě
při střídavých pohybech DKK, dochází k vadnému držení pánve, při kterém se
nachází u stojícího pacienta většinou levá zadní a pravá přední spina kyčelní
kosti výše než pravá zadní a levá přední (Marek, 2000).
SMP se vyskytuje jak mezi aktivně žijícími lidmi,
jako jsou atleti, běžci, baletky či herci, tak mezi lidmi se životním stylem
spíše sedavým, což jsou např. úředníci či řidiči.
Jak již bylo řečeno, často jsou postiženi SMP
právě atleti. Běhání klade velké nároky na stabilizační a fixační funkci m.
gluteus maximus a MP v oblasti SI kloubu. Tato činnost je zesílena při
doskocích a odrazech. Každý pohyb během kroku je regulován právě těmito svaly.
Když běžec udělá krok vpřed, DK se musí dostat ze zevní rotace do vnitřní, čímž
dojde k protažení svalu a k následné reflexní kontrakci. Podruhé se sval
stahuje v okamžiku, kdy se protilehlá končetina odpoutá od podložky. Jestliže
běžec přetíží svůj sval nevhodným terénem, či špatnou volbou obuvi, dojde
k hypertrofii a vzniku TrP (Dubin, 2002). Zvláště běh do kopce je pro MP
velmi náročný, jelikož je nucen kompenzovat zvětšenou flexi pánve (Shah & Wang, 2000).
Ke stejnému kompenzačnímu mechanismu dojde při
jízdě na špatně seřízeném kole, kdy řidítka jsou velmi daleko od sedátka.
Skákání ze strany na stranu, zvedání těžkých břemen, silná rotace na jedné
noze, či náhlé silné protažení svalu je také pro sval zatěžující.
Dlouhodobě nastavená zevní rotace, flexe
a abdukce v kyčelním kloubu je častou polohou při řízení motorového
vozidla. Tato pozice je udržovaná mimo jiné kontrakcí MP, a tedy i po dlouhé
cestě strávené za volantem, může dojít k vyvolání symptomů SMP (Shah & Wang, 2000).
Clay (2001) poukazuje na možnost vznik SMP u
baletek. Baletky se často nacházejí v situacích, kdy jsou nuceny vyvíjet
obrovskou sílu k udržení potřebné stability. Lze předpokládat, že i ony
trpí bolestmi v oblasti hýždí a kyčle. MP je nejvíce přetěžovaný
v okamžiku, kdy baletka zvedne jednu DK a váha těla spočine na té druhé.
V tu chvíli je nucen MP na straně zdvižené DK vyvinout velkou aktivitu.
Ovšem mnohem razantnější kontrakce se očekává od MP na stojné DK, protože ten
odpovídá za stabilizaci a balanci. Udržovat váhu na jedné noze není výsadou
pouze baletek. I při běžné chůzi dochází k neustálému „přehrávání si“ váhy
těla z jedné nohy na druhou a k téměř permanentní kontrakci
stabilizačních svalů. Je možné tedy usuzovat, že vznikem SMP nejsou ohroženy
pouze baletky, ale všichni lidé.
Robinson (in Benson & Schutzer, 1999) byl zastáncem teorie, ve které se
MP se svou fascií sekundárně zanítí po pádu, a tím dojde ke kompresi n.
ischidicus mezi nateklými svalovými vlákny a kostí pánve.
Benson a Schutzer (1999) jsou také přesvědčeni o
vlivu pádu na gluteální oblast a následnému rozvoji SMP. Vysvětlení je, že po
pádu dojde ke vzniku hematomu a následujícímu jizvení mezi n. ischiadicus a MP.
K rozvoji SMP mohou přispět i různé anatomické variace v průběhu svalu a
nervu. K této teorii se přiklánějí vzhledem ke svým operačním nálezům, kdy
u 15 operovaných pacientů s posttraumatickým SMP, nalezli již zmíněné jizvení a
následnou adhezi nervu k zadní části foramen ischiadicum majus.
Sloan (2000) uvádí možné současné postižení svalů
MP a m. quadratus lumborum při autonehodě, kdy se během úrazu objeví prudký
pohyb ze strany na stranu.
Zanická a Rodan (1993) jsou zastánci stejného
názoru-sval se po pádu na gluteální oblast zanítí, vytvoří se hematom a
v kombinaci se spasmem svalu dojde ke kompresi nervu.
Shah a Wang (2000) prezentují, že pád je jedna
z nejčastějších příčin vzniku SMP.
Při něm dojde k uvolnění krve z krevního řečiště spolu se serotoninem
z krevních destiček, prostaglandinu E, bradykininu a histaminu. Jde tedy o
chemický proces, tzv. intersticiální myofibrositidu.
Zcela odlišnou zkušenost měl Freiberg (in Benson & Schutzer,1999), který při operaci 12 pacientů se
SMP nenalezl žádný z výše jmenovaných úkazů.
Hyperlordosa
Hyperlordosa způsobí vznik kompenzační flexe
kyčelního kloubu, manžeta rotátorů se více napne, a to může způsobit utlačení
nervu vůči ostré hraně foramen ischiadicum majus (Anonymous, 2001).
Morton foot je stav, který se vyznačuje prominencí
hlavičky II. metatarzu. To způsobí instabilitu nohy a reaktivní kontrakci
zevních rotátorů kyčle během kroku (Shah & Wang, 2000).
Lidé, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůžku,
lidé v komatu, či lidé pod celkovou anestezií, často leží v jedné
pozici s hyperextendovanými DKK. Tato poloha může způsobit kompresi nervu
s vasa nervorum a následný rozvoj syndromu. Pro pacienty je přiměřený
pohyb velmi důležitý, jelikož tím dochází ke zmírnění bolesti (Anonymous, 2000).
Jak již bylo uvedeno v kapitole 2. 1, MP a n.
ischiadicus se mohou vůči sobě nacházet v různých variacích. Vliv této
abnormality na vznik SMP je velmi diskutován, není zcela prokázán ani vyvrácen.
Fibrosa po injekci, hematom po fraktuře či operaci
kyčle, dlouhodobé užívání antikoagulancií, nebo jizvení
v oblasti tuberositas ischií může způsobit SMP.
Této problematice se blíže věnoval Nagi, Dhillon & Goni (1999). Při chirurgických nápravách rozdílných
délek DKK prováděných v oblasti kyčelního kloubu, dojde k natažení
šlachy MP a následné možné kompresi nervu. Jistým řešením se ukázalo uvolnění
šlachy MP během operace. Operaci podstoupili pacienti s kongenitální
dyslokací kyčelního kloubu, s již dávno proběhlou septickou artritidou či
se zanedbanou dyslokovanou frakturou. U všech 14 pacientů šlo o náhradu
kyčelního kloubu totální endoprotézou. V roce 1986-87 operovali výše
jmenovaní lékaři 3 pacienty se stejnou problematikou bez zmíněného uvolnění šlachy
MP. V pooperačním období se u všech pacientů projevilo ochrnutí n.
ischiadicus, způsobeném příliš velkým tlakem nataženého MP vůči foramen
ischiadicum majus. U všech pacientů byl během operací nalezen hypertrofický MP,
tudíž se jako další terapeutická možnost dalo využít předoperační trakce.
Rozdíl v délkách DKK byl kolem 6 cm. Po operaci se jednalo o pouhý 1 cm.
Ze 14 pacientů se pouze u jednoho vyvinula částečná paréza n. ischiadicus, kdy
autor předpokládá, že to bylo zapříčiněno intraneurální haemorhagií při
nadměrném protažení MP.
Eduards (in Nagi et al., 1999) došel ke stejným
závěrům, pouze se snažil upřesnit souvislost mezi vyrovnanou délkou DKK a
možným vznikem parézy n. ischiadicus či n. peroneus. Ve své studii použil 21
pacientů. Výsledkem je, že paréza n. peroneus může vzniknout při prodloužení DK
do 3,8 cm a paréza n. ischiadicu při prodloužení DKK nad 4 cm.
Laughlin (1992) upozorňuje na vliv funkčního
zkrácení dolní končetiny, přítomností bolestivého m. quadratus lumborum a
vznikem SMP.
Chiropractic (2001) uvádí jistou souvislost hormonální hladiny
s výskytem SMP. Tato teorie by mohla být částečným vysvětlením častějšího
výskytu SMP u žen než mužů. Žena neustále podléhá změnám hormonální hladiny –
menstruace, orální kontraceptiva, gravidita či menopausa. Např. během
těhotenství ženské tělo produkuje hormon zvaný relaxin, který působí zejména na
ligamenta v oblasti pánve, což je nutnou součástí přípravy na porod. Svaly
v této oblasti, včetně MP, reagují na tuto situaci silnější kontrakcí, za
účelem udržení stability.
Nevhodné polohy
Za rozvoj SMP je někdy zodpovědná dlouhodobě
udržovaná nevhodná poloha. Takovými polohami jsou např. sezení, kdy je položena
jedna noha přes druhou, řízení motorového vozidla, kdy je DK vytočená zevně,
špatný chůzový stereotyp či vadné držení těla (Levy & Fuerst, 2002).
Dehydratace
Caring Hands Wellness Center (2000) uvádí souvislost mezi vznikem SMP a
dehydratací. Autoři jsou přesvědčeni, že SMP se rozvine v důsledku
dlouhodobého sezení a z inaktivity svalu spolu s nedostatkem příjmu
tekutin. Za těchto okolností se svalová vlákna zkrátí a mají možnost se
k sobě „přilepit.“
Přímý vliv dehydratace a následný rozvoj SMP je
přinejmenším zjednodušená představa, která nebyla doposud žádnou studií
prokázána.
Hypertrofický sval s aktivními TrPs se
zaznamená u syndromu kostrče a pánevního dna (Marek, 2000) a dle Mikuly (2002)
je MP ve spasmu při blokádě L4/L5 a dysfunkci LS přechodu. Někdy může dojít
k rozvoji syndromu při radikulárním syndromu L5 a S1 a to i po ústupu
neurologických příznaků. Bilaterální SMP může vzniknout následkem spinální
stenosy. Mizuquehe (in Hammer, 2001) se domnívá, že po provedení operace,
upravující spinální stenosu, dochází kvůli jizvení arachnoiditidy tohoto
nervového kořene ke vzniku tenze na nervus ischiadicus.
DeWald (1996) je přesvědčen o genetické
predispozici u choroby zvané Charcot-Marie Tooth a jiných onemocnění,
vyznačujících se strukturální změnou na 22. chromozomu. Dále se SMP častěji
vyskytuje u lidí, trpících neuropatií.
Loran Fishman (2001) říká : „Jestli se ti zhorší
bolest při sedu, či při palpaci v gluteální oblasti, s velkou
pravděpodobností máš SMP.“
V praxi je to však mnohem složitější.
Největší svízel se nachází v tom, že SMP je funkční porucha, kdy
pouze určité pozice či tlak dokáží vyvolat typickou bolest, parestezii a
s tím spojenou slabost. Zde nepomohou téměř žádné objektivní diagnostické
přístroje, jako jsou MR, CT, myelogram nebo EMG (Fishman, 2001). Velká většina
autorů se shoduje na faktu, že zdiagnostikování SMP je často založeno na
vyloučení jiných možných diagnóz. A právě pro tuto skutečnost Wyant (in Hammer,
2001) doporučuje používat funkční testy SMP u všech pacientů s podezřením
na ischias a LBP.
Pro správné určení diagnózy je třeba podrobně
odebrat anamnézu od pacienta, všímat si všech uvedených symptomů a správně
provést funkční testy SMP.
Funkční testy (Freiberg, 2001; Shah & Wang, 2000; Anonymous, 2000):
„Laseugue sign“
Pacient leží na zádech, má extendovaná kolena a
vyšetřující provede flexi v kyčli. Přibližně v 90° dojde ke
zvýraznění bolesti v oblasti incisura ischiadica majoris, v důsledku
komprese nervu. Freiberg (Hammer, 2001) uvádí, že k napnutí MP dochází již
při flexi 25° v souvislosti s napnutím i sacrotuberálního ligamenta.
„Freiberg sign“
Pacient leží na zádech s napnutými DKK, volně
položenými na podložce. Vyšetřující provede pasivní vnitřní rotaci celou dolní
končetinou. Vyšetřovaný při pozitivitě testu pocítí bolest.
Zkouška dle Retzlaffa
Pacient leží volně na zádech. Při této poloze
dojde ke spontánnímu vytočení postižené DK zevně nejméně o 45°. Důvodem tohoto
jevu je hypertrofie zevních rotátorů kyčle, funkční zkrácení postižené
končetiny, nebo pánevní asymetrie.
„Pace sign“
Vyšetřovaný sedí a je instruován k provedení
abdukce a zevní rotace v kyčli proti odporu vyšetřujícího. Pozitivní
odpovědí je vyvolaní bolesti.
„Robinson sign“ (FAIR test)
Vyšetřovaný leží na nepostiženém boku. Postiženou
DK vyšetřující uloží do polohy, kdy kyčelní kloub je ve flexi, addukci a
vnitřní rotaci (FAIR pozice). Opět tím dojde k vyvolání bolesti.
„Beatty“ test
Pacient leží na nepostižené straně, postiženou DK
flektuje v kyčelním i kolenním kloubu tak, že se koleno dotýká podložky
před tělem. Pacient provede mírnou abdukci nadzvednutím kolene z podložky,
a tím si opět vyvolá bolest.
Mirkinův test
Pacient stojí na obou DKK. Postupně se snaží
udělat flexi v kyčli s nataženou DKK. Vyšetřující při pohybu palpuje
v oblasti incisura ischiadica majoris a vyvolává tím bolest.
„Piriformis sign“
Pacient leží na zádech a je vyzván k vykonání
zevní rotace proti odporu vyšetřujícího. Tímto manévrem dojde k reprodukci
bolesti.
Trendelenburgova zkouška
Tato zkouška nepatří mezi funkční testy SMP.
Provedení tohoto testu je však vhodné vzhledem k posouzení stavu abduktorů
kyčelního kloubu, které jsou často při SMP oslabeny.
Pacient stojí na obou DKK v mírné abdukci a
vědomě stabilizuje pánev aktivací celého hýžďového svalstva a rovnoměrně zatěžuje
obě DKK. Flektuje nepostiženou DKK do
pravého úhlu v kolenním i kyčelním kloubu a snaží se tuto polohu udržet po
dobu 15 až 20 vteřin. Vyšetřující sleduje postavení pánve, která má být udržena
v horizontální rovině, a postavení trupu a horních končetin, kdy nemá
dojít k výraznějšímu úklonu. Jako chybná reakce způsobená oslabením m.
gluteus medius se hodnotí pokles pánve na straně zvednuté DK, výrazný
kompenzační úklon trupu na stojné DK, nebo výraznější laterální posun pánve
(Vařeka, 1997).
U pacientů s kompresí peroneální části n.
ischiadicus lze sledovat nemožnost aktivního provedení dorzální flexe nohy.
S úplnou kompresí nervus ischiadicus není pacient schopen chůze.
Při vyšetření je třeba si všimnout:
·
spasmu
svalu při palpaci
·
přítomnosti
TrP ve svalu, zejména na laterální straně os sacrum
·
možného
zkrácení postižené DK
·
nepříjemného
pocitu při dlouhodobém sezení, např. při řízení
·
Retzlaff
(in Hammer, 2001) doporučuje nepřehlédnout i možnou anteriorní rotaci os sacrum na straně zkráceného MP. Tento stav
se projeví při lehu pacienta na břiše, kdy se sulcus zdá být na postižené
straně hlubší. Apex os sacrum se zrotuje dorzálně. Tato nefyziologická změna
způsobí změnu i v lumbální páteři, ve smyslu zvětšení L- lordosy (Travell & Simons, 1983).
Pro stanovení
správné diagnózy je někdy velmi cenné vyšetření per rectum, popřípadě u
žen per vaginam. Travell & Simons (1983) popisují toto vyšetření pro polohu
na nepostiženém boku, s pokrčenými koleny i kyčlemi. Pro přesnější vjem
doporučují použít u vyšetřujícího obou horních končetin, jde tedy o bimanuální
vyšetření, kdy jedna ruka palpuje per rectum a ta druhá zevně přes gluteální
svaly. Vyšetření per rectum je vhodné pro mediální část svalu. Prst prochází
nejprve zevním svěračem konečníku a dále puborectální kličkou levátoru
k posterolaterální stěně pánve, proximálně směrem ke spině
ischiadice. K přesné identifikaci je dobré instruovat pacienta
k provedení mírné abdukce. SMP se projeví, při správné lokalizaci
vyšetřujícího prstu a jeho tlaku na měkké tkáně, vznikem bolesti i
s možnou iradiací do distribuční zóny nervu. Marek (2000) udává i jiné
možné polohy při vyšetření jako genupektorální, či uložení pacienta na břicho.
Laboratorní vyšetření není indikováno při
podezření na SMP.
Přístrojové vyšetření :
CT, MR
Vyšetření pomocí CT a MR se používá spíše
k rozpoznání spinální stenózy či artritických změn na páteři, výskytu
abscesu, spinálního tumoru, vyhřezlé meziobratlové ploténky či jiných
strukturálních poruch, které by mohly imitovat symptomy SMP.
EMG
Použití vyšetření EMG není pro rozpoznání SMP u
všech autorů jednoznačně vhodnou metodou.
DeWald (1996) se tomuto způsobu stanovení diagnózy
věnoval podrobněji. Vyšetření se skládá ze dvou částí, měření M-vln a H-reflexů
v anatomické a ve FAIR pozici. Ve FAIR pozici dojde k prodloužení
H-reflexu, jakožto projevu denervace v oblasti n. tibialis a n. peroneus,
způsobeném napnutím n. ischiadicus vůči protaženému MP. Zde platí, že čím větší
napnutí, tím delší H-reflex. Po měření se od sebe odečtou výsledné hodnoty,
které se porovnávají. U 88 pacientů,
netrpících SMP, byla naměřena hlavní
odchylka 0,62 ms. U 1014 pacientů, s podezřením na SMP, byla naměřena
hlavní odchylka 3,275 ms nebo 5,28 ms.
Prodloužení H-reflexu je reverzibilní, nejde o
trvalé ničení nervových vláken, ale o přechodnou neuropraxii.
Tento autor je přesvědčen o tom, že použití
vyšetření EMG by mohlo usnadnit stanovení diagnózy SMP a nejednalo by se o
vylučovací metodu.
Velmi důležité, ale zároveň i velmi obtížné, je
rozlišit „ischias“ od SMP. Nejdůležitější je skutečnost, že při SMP chybí
neurologický deficit. Výhřez meziobratlové ploténky způsobuje poruchy
intraneuronální struktury nervového kořene, ale SMP způsobuje epineuronální
poškození. U SMP je jeden z hlavních ukazatelů bolest v gluteální
oblasti, která může být výbavná s maximálním protažením MP, což je FAIR
pozice. Dále při provedení EMG vyšetření, nálezy v m. gluteus minimus a
medius, v hamstrinzích a m. tensor fasciae latae jsou zcela fyziologické a
abnormální výsledky jsou nalezeny v m. gluteus maximus a MP. V tomto
případě jde pouze o zpomalení rychlosti vedení vzruchu nervem přes pánev. U
ischias je EMG pozitivní ve všech svalech, které jsou inervovány z n.
ischiadicus. Při klinickém vyšetření se používá reflex Achillovy šlachy
(DeWald, 1996).
Rozdílných výsledků lze dosáhnout po obstřiku TrP
v MP, např. lidocainem či jinými lokálními anestetiky, kdy hned po
aplikaci dojde k uvolnění bolesti s možností vykonat abdukci i zevní
retaci v kyčelním kloubu postiženou DK.
SMP se může vyvinout sekundárně při:
·
sacroileitidě,
kdy pacienti jsou většinou HLA-B 27 pozitivní a trpí ankylozující spondylitidou
·
artritidě,
související s vnitřním zánětlivým postižením
·
vzniku
aneurisma arterie glutae superior či inferior
·
totální
endoprotéze kyčelního kloubu
·
myositis
ossificans
·
lumbosakrální
spondylolistheze či spondylolýze
·
lumbosakrálním
facetovým syndromem
·
poškození
SI kloubu
·
úrazu
hamstringů
·
úrazu
páteře
·
nádorovém
onemocnění.
Mirkin (1998) uvádí
další možné příčiny vzniku bolesti v gluteální oblasti. Jestliže pacient
cítí bolest po skákání na jedné noze, může být postižen kyčelní kloub. Jestliže
pacient cítí bolest v hýždích při snaze dotknout se palce u nohy ve stoji
s nataženými DKK, ukazuje to na možnost poranění některých svalů či šlach,
jdoucích od pánve po zadní straně DKK. Jestliže si pacient vypalpuje bolestivé
body na nejspodnější části pánve či na vrcholu femuru, s jistou
pravděpodobností trpí burzitidou či poškozenými šlachami, které se na těchto
místech upínají ke kostem. A jestli pacient cítí bolest, jdoucí až ke kolenům,
při záklonu trupu, zřejmě trpí ischialgií.
Někdy může být SMP
zaměněn s „deep buttock syndromem,“ který se projevuje těžko lokalizovatelnou
bolestí v hýždích a hamstrinzích, nebo s tzv. „restless leg
syndromem,“ což je nepříjemný pocit v DKK, který nutí k pohybu
zvláště v noci (Pribut & Perri-Pribut, 1998;
Clay, 2001).
4. 6 Terapie
1. chirurgický
zákrok na MP
2. injekce,
farmaka a lokální anestetika
3. stretching
MP
4. masáž
a ischemická komprese
5. mobilizace
6. fyzikální
terapie
7. LTV
8. jóga
a akupunktura
Terapie je založena
především na uvolnění tlaku, působícího na n. ischiadicus. Jestliže je komprese
způsobena zánětlivou složkou, zvolí se prostředky eliminující tento tlak.
Hypertrofický sval způsobí změnu v rozsahu pohybu a funkci, stretching
může být dobrou volbou při terapii. Samozřejmě i korekce biomechanických
poruch, včetně vyrovnání různých délek DKK, je rozhodující pro úspěšnost
terapie (Nelson, 1999).
Neexistuje
univerzální terapeutický postup, který by vždy vyřešil všechny symptomy u SMP.
Je nutné přistupovat k pacientům individuálně a snažit se vybírat a
kombinovat metody, které se pro pacienta zdají být nejvhodnějšími.
4. 6. 1
Chirurgický zákrok
Hned v úvodu je
třeba říci, že chirurgický zákrok je ta nejradikálnější a ta nejkrajnější
metoda. Přistupuje se k ní pouze po dlouhodobém nezdaru konzervativní
léčby a po vyloučení jiných možných příčin, které by mohly vést ke stejným
symptomům (Spinner et al., 2001).
Benson &
Schutzer (1999) během 4 let (1991-1995) vyšetřili 93 pacientů, kteří trpěli
ischialgií. Z těchto pacientů bylo nakonec 14 operovaných pro SMP se
selhávající konzervativní terapii. U všech pacientů šlo o posttraumatický SMP,
jelikož v anamnéze každý udal pád či náraz do gluteální oblasti
s následným rozvojem syndromu. Operace byla provedena výše jmenovanými
lékaři, kteří uvolnili šlachu MP, čímž provedli dekompresi n. ischiadicu.
Po celý průběh
operace byli pacienti pod celkovou anesthesií a v pozici na boku. Řez byl veden
od posterolaterální strany velkého trochanteru a dál postero – proximálně ve
stejném směru, jako je průběh vláken m. gluteus maximus. Po odkrytí tohoto
svalu, byla oddělena šlacha MP od jeho úponu na velkém trochanteru, pevně
sevřena svorkou, a provedeno proximální rozříznutí při výstupu svalu
z foramen ischiadicum majus. Identifikovaný nerv se uvolnil ze sevření MP
a dalších krátkých rotátorů. Zavodnila se rána a po tomto kroku se sešil m.
gluteus maximus s fascií a kůže. Ještě před operací každý pacient dostal
intravenózně 1 gram cefazolinu pro eliminaci možné infekce. Pacienti byli hned
po operaci propuštěni. V následujících dnech měli používat berle pro
odlehčení váhy těla. První prohlídka byla po jednom týdnu, kdy byla
zkontrolována a převázána operační rána a zhodnocen celkový stav pacienta.
Nikdo po operaci nepodstoupil fyzikální terapii.
Jako výborný
výsledek se považovalo zmizení bolesti v hýždích i její vyzařování do DK
po sezení delším než 30 minut, či po náročné aktivitě (skákání, chůze po
schodech, běhání, tančení,…). Pacienti nekulhali, nepotřebovali vnější podpěru
a neužívali analgetika. Dobrého výsledku dosáhli pacienti, kteří bolest
pociťovali po kratším sezením než 30 minut, či po náročnější fyzické aktivitě,
někdy použili zevní podpěru a při bolesti si vzali analgetika. Celkový výsledek
operace byl velkolepý – 11 pacientů dosáhlo vynikajících a 4 dobrých výsledků.
Všichni zúčastnění se navrátili do práce po 3 měsících po operaci, přičemž
ještě celý rok podstupovali pravidelným kontrolním prohlídkám.
Během operace byly
zaznamenány dva neobvyklé nálezy. Jeden pacient měl velmi netradičně rozdělený
n. ischiadicus, kdy jedna větev procházela foramen suprapiriformae a druhá
větev prostupovala přímo svalem. Chirurgický zákrok byl přizpůsoben nálezu –
šlacha MP byla uvolněna u velkého trochanteru a dále v místě, kde
procházel nerv svalem. V druhém případě se jednalo o myositis ossificans,
kdy se odřízla postižená oblast, naléhající na nerv. V tomto případě se
vyskytla pooperační komplikace ve smyslu velkých otoků.
Freiberg (in Benson &
Schutzer, 1999) provedl stejný zákrok u 12 svých pacientů se SMP. Z toho u
10 pacientů byly výsledky výborné.
Ringel a Weber (1995) navrhl použití
H-reflexu k posouzení stavu pacienta. Před operací se u pacientů
objevovalo prodlužování H-reflexu a po uvolnění šlachy MP se hodnoty dostaly do
normálu u 8 z 9 pacientů. Ten jediný pacient byl po operaci vyhřezlé
meziobratlové ploténky L5/S1 a zákrok nepřinesl žádnou úlevu ani zlepšení.
4. 6. 2 Injekční
terapie, lokální anestetika a farmakoterapie
Další možnou
invazivní metodou je napíchnutí TrP v MP dle Travell &
Simons (1983) s aplikací lokálních anestetik a následným protažením. Výše
jmenovaní autoři využívají účinku 20 mg Triamcionolu acetonidu s 1,5–2%
lidocainu.
TrP1
Pacient leží na
nepostižené straně, má pokrčené obě DKK, přičemž postižená končetina je
flektovaná přibližně 90°. K dosažení žádaného výsledku je nutné přesně
umístit TrP, o čemž se lze přesvědčit vyvinutím většího tlaku na předpokládaný
bod, kdy dojde ke vzniku typické bolesti i s možnou iradiací. Jehla se směřuje
k tomuto bodu a je nutné dbát na to, aby prošla všemi vrstvami svalu. Po
správné aplikaci dojde k odezvě svalu v podobě tzv. „local twitch
responses“ – ke kontrakci svalu.
TrP2
Zde je dobré využít
bimanuální přístup s pomocí vyšetření per rectum. Napíchnutí probíhá
obdobně jako u TrP1, kdy lokalizace bodu je usnadněná palpací per rectum.
V tomto případě je však nutné dbát nato, aby nedošlo k přímému
napíchnutí nervu a vždy je třeba poučit pacienta o možnosti výskytu slabosti či
znecitlivění v distribuční zóně nervu po aplikaci.
Loren M. Fishman
(2001) se věnoval použití jiných lokálních anestetik vedle známého procainu a
lidocainu. Jde o aplikaci botulotoxinu A a B. Efekt Botoxu (botulotoxin A) je
nejvýznamnější hned po aplikaci a trvá po dobu 3 měsíců. Myoblok (botulotoxin
B) je antigeneticky odlišný, tudíž nepředstavuje žádné imunologické křížení
s Botoxem. A právě kombinace těchto dvou látek je dle autora
nejefektivnější způsob terapie. Používá se interval 3 měsíců a jedna látka se
může aplikovat pouze 2x za rok. V klinické praxi se ukázalo, že po
aplikaci látky v dávce 5 000 až 10 000 jednotek, dojde k maximální
odezvě mezi 12.–16. týdnem. Mechanismus
účinku tkví v inhibici uvolňování acetylcholinu v neuromuskulárním
spojení, čímž dojde ke vzniku chabé obrny příslušných nervových vláken.
Poslední studie
potvrzují 85% úspěšnost při použití botulotoxinu B v dávce 12 500
jednotek. Proti Tromcinololu s lidocainem má minimální vedlejší účinky, po
aplikaci dojde ke včasnějšímu ústupu bolesti a tento stav trvá déle. Další
nespornou výhodou je, že neobsahuje steroidy, tudíž se může aplikovat i
diabetikům. Po užití Myobloku dojde také ke zlepšení FAIR testu.
Shah &
Wang (2000) preferují použití dalších dvou anestetik, které patří do amidové
skupiny a jejich mechanismem účinku je stabilizace neuronálních membrán
inhibicí toku iontů. Oba preparáty se mohou pasivní difůzí dostat do mozku a
přes placentu i k plodu. Vždy je nutné aplikovat látky přímo do svalu (TrP) a vyhnout
se intravenóznímu vpichu.
Lidocain - u
dospělých se dávkuje do 7 mg/kg intramuskulárně
- nikdy se nesmí přesáhnout dávka 1000 mg
Bupivacain hydrochlorid - dávka u dospělých nesmí
přesáhnou 400 mg
Lékaři někdy doporučují užívat nesteroidní
antirevmatika a opiáty, avšak doposud žádná studie neprokázala úspěšnost léčby
jakýmikoli orálními či intravenózními medikamenty. Dle Mirkina (1998) není
vhodné používat léky, jelikož pacientům od bolesti mnoho nepomohou a jestli
ano, tak pouze na krátký okamžik a po vysazení léku se opět objeví. Stejný
názor sdílí i Maggs (1999), který je přesvědčen, že analgetika škodí vnitřnímu
prostředí, a navíc vzbuzují u pacienta mylný dojem zlepšení stavu, což může
vyústit v přetěžování a následné zhoršení stavu. Řešení nachází
v užívání proteolytického enzymu (např. preparát bromelain), což je
přírodní produkt s výbornými výsledky a žádnými vedlejšími účinky.
Cupreet (2002) doporučuje používání bylin, které
by dokázaly napomoci uvolnění svalu – jimi jsou kozlík lékařský a mučenka.
Téměř všichni autoři se shodli na prospěšnosti
stretchingu při terapii SMP. Dosažení správného efektu je přímo závislé na
spolupráci pacienta s terapeutem, kdy se pacient musí naučit plně
relaxovat před i během terapie. Nejúčinnější metodou se zdá být postizometrická
relaxace (PIR). Ta obsahuje dvě fáze: pacient provede s nádechem a
pohledem vzhůru v určité poloze jemnou kontrakci svalu a v druhé fázi
s výdechem a pohledem dolů zase sval uvolní. Retzlaff (in Travell & Simons, 1983) doporučují reciproční inhibici, kdy
se nejdříve aktivují antagonisté protahovaného svalu, tzn. vnitřní rotátory,
bez jakéhokoliv pohybu končetiny, a pak následuje uvolnění s pasivním
protažením končetiny do vnitřní rotace. Jestliže je tato pozice bolestivá,
vyzve se pacient k aktivní addukci a následné abdukci v kyčli, přičemž jde
o pohyb rezistovaný. Tímto způsobem se vždy
dosáhne nové pozice, kterou se snaží udržet po dobu 7 sekund. Vše se
několikrát opakuje.
Jiný způsob stretchingu popsal Lewit (1996). Jde o
terapii s využitím metody antigravitační relaxace (AGR), která je vhodná
pro autoterapii. Pacient leží na břiše, má flexi 90° v kolenním kloubu,
extenzi v kloubu kyčelním a nechá bérec volně spadnout pod vlivem
gravitace. Tím dojde k vnitřní rotaci v kyčelním kloubu, čímž se
protáhne MP. Pacient je instruován k mírné 10 sekundové kontrakci MP a
následné 20 sekundové relaxaci. Po každém uvolnění dojde ke vzniku nového
předpětí a vše se opakuje s využitím dechu a pohledu přibližně 5x – vždy
tak dlouho, dokud stále dochází k uvolňování svalu.
Další možné provedení je vleže na postiženém boku
s flexí v koleni a extenzí
v kyčli, kdy bérec je spuštěn z lůžka. Tím dojde k protažení
svalu ve vnitřní rotaci. Následně pacient zvedne bérec přibližně o 2 cm a setrvá
v této poloze 20 sekund. Potom kontrakci na 20 sekund vystřídá uvolnění
svalu. Postup se opakuje přibližně 3–5x a 2x/den.
Stretching je možné vykonávat i v poloze na
zádech. Pacient flektuje kyčel postižené strany do 90° a chodidlem se dotkne
podložky z vnější strany natažené končetiny. Protilehlou horní končetinou
uchopí koleno a stejnostrannou hřeben kosti kyčelní. S nádechem se pacient
pokusí jemně zaktivovat zevní rotátory tlakem proti horní končetině a
s výdechem ji zase úplně povolí. Tím se sval protáhne a vše se opakuje,
dokud dochází k uvolnění (viz obr. 7).
Obrázek
7. Stretching MP
Laughlin (1992) Maggs (1999)
Revord (2000) popisuje protažení vleže
na zádech s pokrčenými DKK. Postižená DK se flektuje, zevně rotuje a
položí kotníkem nad koleno druhé DK. Oběma horními končetinami pacient uchopí
stehno nepostižené DK a přitáhne jej k hrudníku a snaží se v této
poloze chvíli vydržet (viz obr. 8). Nejdříve 5 s a postupně tento interval
prodlužovat na 30 s. Autor doporučuje cvičit 3x/den.
Obrázek
8. Stretching MP
Davies (2001) Revord (2000)
Hammer (2001) popisuje protažení MP za asistence
ve stoji na nepostižené končetině. Pacient si uchopí postiženou DKK pod kolenem
a flektuje ji do pravého úhlu vzhledem k MP. Terapeut se opře kolmo
k podélné ose MP a několik sekund či minut tak vydrží.
Pretzel (1999) navrhuje hned několik způsobů
stretchingu. První způsob je ve stoji, kdy pacient pokrčí svou postiženou
končetinu, překříží ji přes osu těla do addukce a vnitřní rotace a vydržet
přibližně 10 s. Druhý způsob je v leže na zádech. Flektuje se kyčel i
koleno postižené DK, koleno si pacient zachytí protilehlou horní končetinou a
přitáhne si ho k rameni nepostižené strany. Dále si pacient uchopí kotník
postižené končetiny a vyrotuje ho zevně, tak chvíli vydrží. Třetí způsob je ve
stoji na nepostižené DK, druhá končetina se položí na židli tak, aby
v kyčli i koleni bylo 90°. Pacient horními končetinami uchopí koleno a
vyvine tlak přes osu těla, přičemž chodidlo zůstává ve výchozí poloze.
Stretching vsedě popisuje Levy & Fuerst (2002). Pro protažení pravého MP je nutno
flektovat pravou DK tak, aby chodidlo bylo umístěno na zevní straně levého
kolene. Levý loket se zevně položí na pravé koleno a vytočí levé rameno
dopředu. Pravou ruku umístí za tělo a vytočí se tak i celý hrudník. Levou rukou
může pacient zvětšovat tlak na koleno, a tím více protahovat MP. Tato pozice je
udržována 15–60 s. Cvičení je vhodné pro pacienty, kteří nepodstoupili operaci
páteře.
Clay (2001)
uvedl stretching, který je proveditelný téměř všude, i když nepatří
k nejúčinnějším. Pacient stojí, mírně nadzvedne postiženou DK a celou ji
vnitřně rotuje tak, aby prsty směřovaly k druhé končetině a chvíli vydrží.
Je nutné protahovat i ostatní svaly v této
oblasti – adduktory, abduktory a flexory kyčelního kloubu, hamstringy.
Autoterapie je velmi prospěšná aktivita a
v podstatě bez ní by se efektního výsledku nedosáhlo. Je však třeba
pacienta řádně poučit, aby nedošlo k poškození tkáně (Fishman, 2001). Při
stretchingu mohou nastat i komplikace, které vedou k nezdaru terapie. Tou
je např. nemožnost dosáhnout plného protažení svalu kvůli různě zapříčiněným
bariérám. Jednou z možností je postižený m. sartorius, který se projevuje
škubáním na horním okraji stehna během protahování. Vždy je třeba, aby byl
pacient vedený profesionálním terapeutem, který by měl zabránit podobným
komplikacím (Clay, 2001).
Stretching se dá kombinovat také se střídavou
aplikací chladu. Pro tento účel se může použít vapocuolant spray nebo
ledové kostky. Postup je následující: pacient leží na nepostižené straně,
postižená DK je flektovaná v kyčli 90°. Ošetřující jednou rukou kontroluje
postavení pánve a pacient svou rukou pomáhá většímu protažení MP. Ošetřující
udělá několik paralelních pruhů sprejem či ledem od TrP distálně přes sval až
do vzdálenosti, kam vyzařuje bolest. Místo ledu je možné použít ethylchlorid
nebo fluoro–methan. Někdy se tato metoda kombinuje s PIR (Travell & Simons, 1983).
V terapii SMP
je možné použít šetrnou zevní masáž, při které se zlepší průtok krve, a tím by
se měla uvolnit bolest. V roce 1937 Thiele (in Mirkin, 1998) popsal
vnitřní masáž per rectum. Postup je stejný jako při vyšetření. Masáž je jemně
provedená napnutým třetím prstem tak, aby nedošlo ke zvětšení napětí svalu a
iritaci bolesti. Postupně se může tlak zvětšovat, ale je nutno hlídat intenzitu
bolesti. Při zvýšení bolestivosti se musí tlak zmírnit. Je velmi přínosné
dodržovat pravidlo: tlak se zvětšuje, jakmile se citlivost snižuje.
Takovou kombinací zevní masáže a ischemické komprese je terapie pomocí
tenisového míčku (Hint, 1997). Pacient leží na tvrdé podložce a má pokrčené obě
DKK. Tenisový míček si umístí do středu hýždě, přibližně v místě zadní
kapsy u kalhot, a snaží se na něm pohybovat. Jestliže ucítí silnou bolest,
zastaví se na tom místě a počká tak 30 s, pak opět pokračuje. Terapie se
ukončí, když pacient necítí žádnou bolest a nevyvolá se ani po 1 minutě
intenzivního tlaku. Tento způsob terapie se doporučuje provádět každý den. Je
však třeba hlídat intenzitu tlaku, aby nedošlo k poškození tkáně.
Maggs (1999) používá
modifikaci výše zmíněné terapie, kdy pacient sedí na zemi a pod postiženou
stranou hýždí si umístí míček. Postupně přenese váhu těla na míček a začne
hledat bolestivé body. Pod každým nalezeným citlivým bodem pacient zůstane 15 –
20 sekund. Po 5 minutách aplikace si pacient přeloží postiženou končetinu přes
osu těla, umístí míček do blízkosti kyčelního kloubu a věnuje se šlaše MP.
Mechanismus účinku tkví v uvolnění toxinů z TrP (viz obr. 9).
Obrázek 9. Terapie pomocí tenisového míčku (Maggs,
1999)
Měkké techniky je
vhodné používat pro uvolnění lumbosakrálních paraspinálních svalů (DeWald,
1996).
4. 6. 5
Mobilizace
Přednostně jde o
mobilizaci SI kloubu, který se SMP úzce souvisí. Někdy se po správné mobilizaci
může objevit akutní subcostální bolest, což je projev myofasciálního uvolnění,
kdy se nadzvedne dolní okraj hrudního koše a protáhlne laterální břišní stěna s
diafragmou. Tito pacienti se většinou vyznačují paradoxním dýcháním.
4. 6. 6 Fyzikální
terapie
Hallin (in Travell &
Simons, 1983) zaznamenala úspěch v použití ultrazvuku u 6 z 10
pacientů. Aplikovala ultrazvuk, v hodnotách 1,75–2 W/cm2 po dobu 5–6 minut
každý den, přímo na hypertrofický MP. Někteří autoři používají speciální
transvaginální ultrazvuk, se kterým zaznamenávají výborné výsledky. Balton (in
Travell &
Simons, 1983) doporučuje použití ultrazvuku před manuální terapií. DeWald
(1996) užívá ultrazvuk o intenzitě 2,25–2,5 W/cm2 po dobu 10–14 minut ve FAIR
pozici. Ultrazvuk se však nesmí aplikovat u pacientů v anestezii po
neurochirurgickém zákroku v zadní lumbosacrální části. Je třeba dbát
opatrnosti i u pacientů s postlaminektomickým syndromem.
Velmi vhodné je
použití kombinované terapie na reflexní změny ve svalu. Nejčastěji se používá
kombinace pulzního ultrazvuku s parametry: frekvence 1 MHz, ERA 1 cm2, PIP
= 1:2, intenzita 0,5 W/cm2 a semistatická aplikace, a kontinuálního proudu TENS
s frekvencí 100 Hz. Intenzita je prahově motorická v místě reflexní
změny a aplikace se provádí 1 minutu na každou reflexní změnu. Je možné UZ
zkombinovat se středofrekvenčním proudem s frekvenční modulací 100 Hz
(Poděbradský & Vařeka, 1998).
Dále lze pro tepelný
efekt použít krátkovlnnou pulzní diatermii. Uvolnění spasmu lze dosáhnout i
použitím interferenční stimulace a TENS.
Jinou metodou je
aplikace chladu. Nejvhodnější poloha je vleže na břiše, kdy se na postiženou
oblast položí ledový obklad po dobu 20 minut, po 2–4 hodinách. Jestliže se
aplikují ledové kostky přímo na tělo, doba působení se zkrátí na 8–10 minut. Je
dobré tuto metodu zkombinovat s jemnou masáží.
Některým pacientům
přináší úlevu aplikace teplých obkladů. Způsob je stejný jako při studených
obkladech, jen je třeba dbát zvýšené opatrnosti, aby se pacient nespálil.
4. 6. 7 LTV
LTV je zaměřeno na
zvýšení rozsahu pohybu a korekci biomechanických a funkčních abnormalit.
Fyzioterapie používá (Klein, 2001; DeWald, 1996; Revord, 2000):
·
protahování zkrácených svalů
·
zpevňování oslabených svalů
·
zvětšit omezený rozsah pohybu
·
techniky pro zlepšení svalové koordinace -
senzomotorika, hydrokinezioterapie
·
techniku McKenziho
·
dynamickou stabilizaci
·
učí ADL
·
zlepšují biomechaniku kroku
·
učí použití ortetických pomůcek.
Shah &
Wang (2000) rozdělili průběh a péči SMP na 3 fáze:
AKUTNÍ FÁZE
V prvních dnech
je třeba, aby si pacient odpočinul od běžných denních aktivit, a aby začal
s fyzikální terapií, protahováním a manuální terapií. K těmto
procedurám je možné přidat lehké domácí cvičení. Jde o základní pohyby
v kyčelním a kolenním kloubu, otáčet se ze strany na stranu před postavením
se z postele, imitovat jízdu na kole, či během dne udělat několikrát
dřepy. Pacient by se měl vyvarovat dlouhodobému sezení, každých 20 minut by měl
pacient vstát a projít se. Při řízení auta je třeba dodržovat stejné pravidlo.
Doporučení
k chirurgickému zákroku pacient dostává až po dlouhodobém nezdaru
konzervativní terapie. V tomto období pacienti podstupují různá vyšetření
– CT, MR, EMG, aby došlo ke správnému určení diagnózy.
V akutní fázi
je někdy nutné utišit bolest farmaky – analgetiky či nesteroidními
antirevmatiky, lokálními anestetiky.
UZDRAVOVACÍ FÁZE
Pacient stále
dochází do svého rehabilitačního centra, kde terapeuti pokračují
v činnosti, jako v předešlé fázi. Pacient může zintenzivnit své
domácí cvičení a do programu jsou zařazeny i zpevňovací cviky gluteálních
svalů. Jestliže je pacient už asymptomatický, může začít velmi zlehka
sportovat. Je nutné aby si pacient hlídal ve všech činnostech správné postavení
a vyvaroval se chybným pánevním stereotypům. Ještě před zahájením všedních i sportovních
aktivit, je třeba si vybrat správnou obuv či podstoupit konzultaci
s ortetikem, aby došlo k eliminaci nevhodného přetěžování.
UDRŽOVACÍ FÁZE
Během této fáze by
měli pacienti stále provádět domácí cvičení pro zvětšení flexibility a síly.
Atleti si mohou postupně přidávat
zátěž, jen běžci by měli být velmi opatrní při začátku výcviku rychlostního
tréninku. Vždy je třeba věnovat dostatek času rozcvičce a uvolnění.
Atleti se mohou
vrátit ke sportu v okamžiku, kdy dosáhli plného rozsahu pohybu, svaly jsou
dostatečně silné, a hlavně když při té aktivitě nepociťují bolest. Tento návrat
je velmi individuální a mnohdy závisí hlavně na spolupráci pacienta
s rehabilitačními pracovníky.
4. 6. 8 Jóga a
akupunktura
Harvard (1998) a
Gudmstad (2002) se zajímali o možnosti využití jógy při SMP. Během cvičení je
v různých pózách, zvláště ve stoji na jedné noze, právě MP je důležitý pro
stabilizaci pánve. Zde jsou uvedeny jógové pozice – ásány, které je možné
doporučit i pro LBP.
·
Vakrásana – cvičenec sedí na podložce,
provede flexi v kloubu kyčelním i kolenním na postižené končetině a položí
chodidlo na zevní stranu nepostižené DK. Protilehlou HK umístí předloktím na
stehno pokrčené DK, čímž dojde k rotaci trupu a následnému protažení MP. O
druhou HK se cvičenec opře za zády o podložku.
·
Matsendrásana – pozice cvičence je podobná
jako ve vakrásaně, pouze nepostiženou DK pokrčí v kolenním kloubu a
provede zevní rotaci v kloubu kyčelním, a vedle takto umísté DK položí
chodidlo protahované DK. Druhou modifikací je poloha stejnostranné HK, která je
přidržována za zády (bez opory o podložku).
·
Janu Shirshana – cvičenec sedí na podložce,
jedna DK je v kolenním kloubu natažena a druhá DK je v kyčli zevně
rotována a abdukována, v koleni opět flektována tak, že chodidlo směřuje
k druhé noze. Cvičenec flektuje trup a oběma HKK se snaží dostat se ke
špičce natažené DK.
·
Garbhásana – cvičenec sedí na podložce,
jedna DK je pokrčena v koleni, ta druhá je natažená. Pokrčenou DK uchopí
podhmatem protilehlou HK, tak, že loketní kloub je v oblasti kloubu
kolenního, a snaží se koleno přitáhnout ke stejnostrannému rameni.
·
Gomukhásana – pozice DKK je podobná jako v
matsendrásaně, jen protahovanou DK
cvičenec uvolní a nechá spadnout pod vlivem gravitace k podložce, HKK jsou za
hlavou a celý trup rotuje na tranu protahované DK.
Všechny ásány jsou
založeny na protažení MP.
Liu (2001), Laughlin
(1992) pezentují další možný způsob
léčby – akupunkturu. Podle orientální medicíny probíhá přímo svalem dráha plic
a tlustého střeva a nad svalem probíhá meridián ledvin a tenkého střeva. Jeden
ze způsobů je použití statické komprese loktem po dobu 20-30 s. Někdy pacient
může během tlaku na 10 s vykonat slabou kontrakci svalu, a pak sval uvolnit.
Pro TrP1, TrP2 a GB
30 se používají jehly o průměru 2,5-3 cm. Jehly od 1-1,5 cm se používají pro
ostatní body. Pacient při aplikaci leží na boku. Terapie se provádí 1x/týden,
kdy 1. týden podstupuje pacient 2 aplikace. Většina pacientů cítí okamžitou
úlevu od bolesti, která vydrží do dalšího týdne. Zatím se ukazuje, že „tendon
acu – stimulace“ TrP1 a TrP2 může uvolnit spasmus svalu. Objektivně se zlepšuje
po aplikaci i Laseuguova zkouška a FAIR test. Předpokládá se, že uvolnění
spasmu vede k uvolnění zkomprimovaného nervu a vymizení symptomů se zlepšením
funkce končetiny.
V místech
začátku svalu se nachází body BL 31,
32, 33 a 34, které se využívají při bolestech LBP a kostrče. Při bolest SI
kloubu a sacrospinálního ligamenta je nejlépe použít body BL 25, 24. Na
laterální straně MP nejsou žádné typické akupunkturní body, ale volba TrP1 se
zdá být velmi vhodná.
Někteří autoři
doporučují použití jako nejvhodnějších bodů pro léčbu SMP GB 30 a BL 54 a 53.
Ve skutečnosti je TrP1 umístěn nad GB 30 a TrP2 je shodný s BL 53. Body BL
33 a 34 jsou často nepřesně umísťovány 3 cuny laterálně od dolního okraje
procesí spinosí sakrálních obratlů. TrP2 by měl být nad nimi, není tomu tak,
jelikož mediální úpon MP se často protahuje až přes několik sakrálních otvorů.
Právě proto se doporučuje použití několika bodů, např. BL 33, 34, 53 a 54.
Autor se také
zamýšlí nad mechanismem účinku „tendon acu- stimulace.“ Skutečností je, že při
stimulaci TrP1, TrP2 a BL 32 jde spíše o terapii prováděnou na šlaše než
samotném svalu. Možnou odpovědí může být tradiční teorie o meridiánech nebo
neuro-endorfinová teorie. Nyní se však objevuje i nový pohled na věc –
neurofyziologická teorie, která je založena na funkci Golgiho šlachového
tělíska. Tato tělíska jsou důležitá pro ochranu svalu při nadměrné kontrakci či
nadměrném protažení – jde o disynaptický inhibiční reflex (Liu, 2001).
Závažným symptomem
je dyspareunie u ženy. Lin (2000) poukázal na souvislost dysfunkce
v gluteální oblasti s následným bolestivým orgasmem u ženy a snaží se
to vysvětlit z hlediska akupunktury. Orgasmus je spojen se vznikem
bioelektrických impulzů ze sympatických motorických nervů (Th 10-12, L 1-2) a
propagací vlny energie podél akupunkturních drah jater, ledvin a žaludku.
Impulzy z Th 10-12 jdou do oblasti uteru, vaginy, clitorisu, labia, přes
nervové větve L 1-2, L 2-3, … do stehna, bérce, nohy.
Při operaci MP
nedojde k poškození hlavního nervu, chirurgové však způsobí vnitřní jizvu,
která může přerušit vlnu akčních potenciálů z nervové větve L 1-2.
Z jiného
pohledu, jizva v MP může zničit integritu energie akupunkturních drah
ledvin, jater a žaludku v gluteální oblasti, což jsou cesty výtoku energie
při orgasmu z malé pánve. Autor věří, že se jedná o vznik blokády
v sympatických nervech a energetických kanálech.
4. 7 Prevence
Úspěch prevence SMP
tkví v pokračování stretchingu 2-3x/den, vyhýbání se dlouhodobému sezení
bez přestávek, v případě nutnosti často měnit polohy a procházet se, a ve
snaze nepoškodit hýždě pádem. Prognóza uzdravení je závislá na raném rozpoznání
syndromu a zahájení terapie, jelikož SMP je záležitost měkkých tkání, která má
tendenci k chronickému průběhu (Klein, 2001).
Travell &
Simons (1983) poskytli několik rad pro pacienty se SMP:
·
při spánku v poloze na boku si dát
polštář mezi kolena, aby nedošlo k velkému protažení MP
·
vyhýbat se dlouhodobé imobilizaci – na židli
měnit polohy a procházet se každých 20 minut
·
vyhýbat se přílišnému mechanickému tlaku –
nedělat silnou vnitřní ani zevní rotaci, zejména při stoji na jedné noze, kdy
by mohlo dojít k aktivaci TrP
·
věnovat pozornost korekci strukturálních a
funkčních poruch – např. „Morton foot“, blokáda SI skloubení, rozdílná délka
DKK.
Pitchford
(2000) uvádí několik rad speciálně pro běžce:
1. Zahřátí
a uvolnění
Před během je velmi důležitá rozcvička se stretchingem,
kdy se zvýší potřebný přítok krve do svalu. Protahování je však neméně důležité
i po běhu, tím se napomáhá odstranění kys. mléčné, která by mohla způsobit
bolest.
2. Nikdy
se nesmí sval přepínat
Během stretchingu dochází ke zvyšování flexibility.
Přílišné protažení však může způsobit poranění svalu, zvláště po úrazu. Sval má
schopnost 1,6x prodloužit svou délku, v tomto okamžiku však dojde
k vyvolání myotatického reflexu, který má sval uchránit před vznikem
trhlinek. Během stretchingu je nutné v krajních polohách staticky setrvat,
nikdy nepružit.
3. Je
vhodné kombinovat protahování s posilováním
Kromě protahování je vhodné také svaly posílit, ovšem
během posilování jsou nutné malé přestávky pro protažení.
4. Lepší
je upřednostňovat MICE než RICE
Autor spíše doporučuje MICE = Moving, Ice, Compression,
Elevation, než RICE = Rest, -II- ), jelikož při imobilizaci se snižuje přítok
krve ve svalu a také dochází k atrofii svalů.
5. Nepodléhat
stárnutí
Během stárnutí fyziologicky dochází ke snižování
flexibility. Ovšem i nedostatek pohybu má stejný následek. Četné studie
potvrzují, že sedavý způsob života je nejnebezpečnějším faktorem, vedoucím ke
snižování flexibility se všemi dalšími následky. Pro zdraví organismu je
rozhodující aktivita a udržení dobré kondice.
Sobel (1984),
jakožto profesionální běžec sám SMP trpěl. Byl úspěšně léčen konzervativní
terapií a po vymizení příznaků se dále řídil dle rad odborníků, které ho vedly
k uzdravení:
1. Vyhýbat
se přetížení a příliš rychlému prodlužování vzdálenosti či zvětšování intenzity
při běhu.
2. Být
velmi obezřetný při rychlém běhu z kopce.
3. Udržovat
sílu ostatních svalů v gluteální oblasti.
4. Naučit
se mít potěšení z denního protahování svalů.
5. Před
protahováním je dobré věnovat se zahřátí svalů – chůze, pomalý jogging.
Postupně zvyšovat flexibilitu.
6. Protahovat
i abduktory kyčelního kloubu.
7. Do
svého tréninkového plánu zařadit i jiné kardiovaskulární aktivity, např. jízda
na kole, plavání.
8. Naučit
se věnovat se před i po výkonu rozcvičení a uvolnění.
9. Vždy
sledovat svou posturu. Vyhýbat se balancování na jedné noze, dlouhodobému sezení
(zejména na tvrdé podložce).
10. Věnovat dostatek času a financí koupi vhodné
obuvi.
11. Při zaznamenání bolesti, ihned kontaktovat
svého odborného lékaře.
5 DISKUSE
SMP zůstává
kontroverzní diagnózou již od svého prvního popisu až doposud. Velké názorové
rozdíly panují v etiologickém pojetí SMP. Nyní je tendence upouštět od
dřívějších představ pouhé strukturální komprese nervu a preferuje se vznik SMP
na podkladě myofasciálních změn a svalových dysfunkcí. Samozřejmě od této
nesrovnalosti se odvíjí i odlišný přístup k terapii. Zejména se jedná o
chirurgické uvolnění šlachy MP na jedné straně a na té druhé využití
myofasciálních technik pro uvolnění reflexních změn ve svalu.
Benson &
Schutzer (1999) ve své práci uvádějí výčet úspěchů i nezdarů u pacientů po
chirurgickém uvolnění šlachy MP a neurolýze nervus ischiadicus. Zmiňují úspěch
Freiberga, který provedl operaci u 12 pacientů se SMP, vždy však po předešlé a
neúspěšné konzervativní léčbě (mechanická podpora, trakce, fyzikální terapie),
a dosáhl 10 výborných výsledků. V tomto případě však chybí zmínky o době
sledování pacientů a v anamnéze chybí údaj o pádu, či jiném činiteli,
který by bolest způsobil. Stejně úspěšným byl Robinson u dvou pacientů
s posttraumatickým SMP a Solheim u dvou žen, kdy jedna z nich měla
také posttraumatický SMP. Barton velký úspěch nezaznamenal, pouze jedna žena ze
čtyř pocítila uvolnění bolesti po operaci, přičemž žádná neuvedla do anamnézy
trauma. Naopak Bosma měl úspěch po operaci jednoho atraumatického pacienta. Hughes
et al. zveřejnili výsledky po uvolnění šlachy MP při extrapelvické kompresi
nervus ischiadicus u pěti pacientů. Dva z nich uvedli do anamnézy pád na
hýždě a u všech selhala konzervativní terapie. Před- operační EMG vyšetření
ukázalo fyziologickou odezvu u svalů, inervovaných n. gluteus superior (m.
gluteus medius et minimus, m. tensor fasciae latae), a abnormální u svalů,
inervovaných n. gluteus inferior (m. gluteus maximus), n. tibialis a n.
peroneus. Při operaci se ukázalo, že všichni pacienti mají anatomické variace
n. ischiadicus vzhledem k MP, je přítomno traumatické venózní aneurysma a
hypertrofický MP. Beauchesne provedl operaci u pacienta po těžkém dopadu na
hýždě, během níž se ukázalo, že pacient má myositis ossificans MP. Lékaři
udělali excizi postižené části a uvolnili šlachu MP. Pacient byl po operaci
zbaven obtíží (in Benson & Schutzer, 1999).
Spinner et al.
(2001) blíže popsali případ 44 leté paní, která měla 18 měsíců příznaky,
vedoucí ke stanovení diagnózy SMP. Pacientka neuvedla žádný pád na gluteální
oblast a popřela bolesti zad. Šest měsíců před operací došlo ke zhoršení stavu,
kdy bolest začala vyzařovat po zadní straně stehna až po chodidlo. Symptomy se
zhoršovaly při sezení, delší chůzi a palpaci MP per rectum. Motorická funkce
byla zachována a reflex Achillovy šlachy na postižené straně výrazně snížen. Po
neúspěšné konzervativní terapii se přistoupilo k operaci, během niž se
prokázala přítomnost anatomické variace. Bohužel ani po tomto zákroku nedošlo
k výraznému zlepšení stavu. Autoři se domnívají, že chirurgická úprava
anatomické variace nezaručuje úlevu od potíží.
Travell &
Simons (1983) uvádějí, že chirurgické uvolnění šlachy MP za jistých okolností
lze vykonávat, ale jestliže je SMP způsoben myofasciálními změnami, operace se
jeví jako zbytečná.
Anonymous (2001) je
přesvědčen, že ztráta funkce MP po chirurgické operaci je velmi malá.
Nagi et al. (1999)
poukazují na nutnost uvolnění šlachy MP
před operačním prodloužením zkrácené dolní končetiny, jako prevenci před
rozvojem SMP.
Změnu H-reflexu po
operaci sledovali Ringel & Weber (1995) a zaznamenali jeho zlepšení u osmi
z devíti pacientů.
Na druhou stranu
Davies (2001) je přesvědčen, že operaci mohou
provádět
pouze ti lékaři, kteří neznají účinky myofasciálních TrPs. Rozpoznání myofasciálního
SMP může eliminovat zbytečné chirurgické operace.
Jak již bylo řečeno,
druhým velmi často diskutovaným a nejednoznačným tématem je pohled na vznik SMP
u lidí s anatomickou variací MP a nervus ischiadicus.
Zanický &
Rodan (1993) jsou přesvědčeni, že „čistý“ myofasciální SMP nikdy nevyvolá
neurologické příznaky, ty se však mohou objevit, když je přítomna anatomická
variace v průběhu nervus ischiadicus.
Benson &
Schutzer (1999) ve své studii zveřejnili výsledek, kdy pouze jeden pacient
z patnácti se vyznačoval
anatomickou variací. Na tomto podkladě prohlašují, že tento stav může
k rozvoji SMP přispět, ale nikoliv ho způsobit.
Pecina (1999) uvádí,
že pacienti s anatomickou variací více inklinují ke kompresi nervu.
Spinner et al.
(2001) potvrzují souvislost vzniku SMP a přítomnosti anatomické variace, stejně
jako Kirici & Ozan (1999).
Mirkin (1998)
vyvrací možnost vzniku SMP pro špatně vedený trénink profesionálních běžců a
přisuzuje jeho rozvoj anatomické variaci.
Anonymous (2001)
předpokládá, že anatomická abnormalita je významným etiologickým činitelem, kdy
povědomí existence tohoto jevu u pacienta, může pomoci určit správnou diagnózu
a pochopit klinické příznaky. Včasné rozpoznání je však velmi složité a často
se to podaří až na operačním sále.
Pecians (in Hammer,
2001) vyšetřil 130 pacientů a snažil se zjistit vliv anatomické variace na
rozvoj SMP. U 6,15% vyšetřovaných objevil odlišný průběh nervus
ischiadicus, kdy peroneální část
procházela šlachou MP. Dále objevil pět dalších variací v průběhe nervus
ischiadicus. Jeho závěr je takový: jestliže nerv prochází šlachovou částí MP,
může být zachycen při pasivní vnitřní rotaci stehna vůči napnutým svalovým
vláknům MP a dojde ke kompresi nervu.
Hammer (2001)
připouští možnost rozvoje SMP následkem anatomické variace n. ischiadicus. Na
druhou stranu v práci Travell & Simons (1983) je
zmínka, že anatomická variace naopak eliminuje možnost vzniku SMP, vzhledem
k tomu, že svalová vlákna jsou pružnější
než kostěná struktura, tudíž naopak tento stav vede k ochraně
nervových vláken.
DeWald (1996) ve
studii prezentuje výsledky svého výzkumu, kdy mezi šesti pacienty se SMP našel
anatomické abnormality ve stejném poměru jako je v populaci, z čehož
usuzuje, že anatomické variace nemají vliv na rozvoj SMP.
Dle výše jmenovaných
názorů a výsledků četných studií se lze domnívat, že anatomické variace n.
ischiadicus a MP mohou přispět vzniku SMP, ale nestačí jako jediný etiologický
faktor. K tomuto závěru se může dojít po položení otázky: SMP má ve velké
většině jednostrannou symptomatiku, anatomické variace jsou však bilaterální,
proč se tedy symptomy neprojeví na obou stranách současně? Zdá se, že do
rozvoje SMP vstupuje současně více faktorů-pád, přetížení svalu, strukturální
porucha.
Mezi autory však
panují neshody i ve vlivu pádu. Cupreet (2002) se domnívá, že náraz či jiné
zranění by mohlo velmi vzácně způsobit SMP, jelikož MP je hluboko uloženým
svalem, který je chráněn ostatními svaly a přilehlým tukem.
Caring Hands
Wellness Center (2000) upozorňuje na zcela originální
etiologický faktor-dehydrataci a jiné příčiny, jako inaktivita či přetížení
svalu. Při terapii doporučují dodržovat pitný režim. Námitkou však může být, že
tato terapie je příliš globální a nespecifická pro léčbu SMP.
Liu (2001) se
domnívá, že zařazení akupunktury do terapie SMP je velmi šťastnou volbou.
Vytvořil 29 člennou skupinu lidí se SMP, které léčil pomocí akupunktury. Jeho
výsledky jsou více než povzbudivé-všichni pacienti pocítili úlevu od bolesti,
jelikož došlo k uvolnění svalového spasmu.
Jak již bylo řečeno, SMP je velmi rozporuplná
diagnóza, ve které panují četné neshody. Ani tato bakalářská práce problematiku
výše jmenovaného syndromu neobjasnila. Takové cíle si však ani nekladla - šlo o
pouhý souhrn dosavadních poznatků, které s touto diagnózou úzce souvisí.
V celé práci se objevují názory, které jsou někdy
naprosto odlišné. Týká se to zejména etiologie a terapie. Lze předpokládat, že
u každého pacienta jde o dlouhodobější proces, během něhož se mohou zkombinovat
různé faktory, jako např. přetěžování svalu náročnou aktivitou po delší dobu
(běh z kopce, chůze do schodů,…) a následný vznik TrPs ve svalu, přítomnost
jiné strukturální poruchy, anatomická variace n. ischiadicus či pád na
gluteální oblast. Pohled na terapii je stejně nejednotný. Radikálněji založení
lékaři doporučují po selhávající konzervativní terapii chirurgické uvolnění
šlachy MP a neurolýzu n. ischiadicus, a zastánci myofasciální medicíny volí
spíše jiné postupy, jako manuální terapii, stretching a fyzikální terapii, a
chirurgický zákrok zamítají.
Nelze jednoznačně říci, který přístup je ten
nejlepší. Všichni se však shodují, že každý pacient je individuum, což
s sebou nese i nutnou dávku individuálního přístupu všech terapeutů.
V tomto případě nelze počítat s úspěchem při monoterapii, je vždy
nutné vyhledávat a kombinovat ty nejvhodnější léčebné postupy pro každého
pacienta, jedině to může být zárukou úspěšného
vyléčení SMP.
Tato práce se snažila zachytit všechny důležité
prvky SMP – symptomy, etiologii, diagnostiku s diferenciální diagnostikou,
terapii i prevenci. Nešlo o přiblížení problematiky pouze fyzioterapeutům, byla
zde snaha o splnění kladeného cíle a vytvořit kompletní přehled SMP, který by
mohl pomoci rozšířit vědomosti všem zúčastněným terapeutům i jiných
medicínských oborů.
SMP se projevuje zejména bolestivostí, která může
zasahovat do různých oblastí, např. hýždí, zadní části stehna, SI skloubení,
třísla, dolní části bederní páteře a kostrče. Ke zhoršení stavu dochází při
vertikalizaci po dlouhodobém sedu a po fyzické aktivitě. Naopak úlevu pacienti
zaznamenávají vleže v uvolněné pozici s mírně flektovanými kyčelními
klouby. Bolest SMP někdy bývá zaměňována s bolestí, vzniklou
v důsledku komprese nervové struktury vyhřezlou meziobratlovou ploténkou
(ischias) či zánětem samotného nervového kořene.
Ačkoli SMP byl poprvé popsán již v roce 1928,
zůstává stále „mlhavou“ a kontroverzní diagnózou. V literatuře se objevují
nejednotné názory, týkající se jak etiologie, tak terapie SMP. Navíc různé
studie považují za nejednoznačnou i samotnou existenci SMP, a to s ohledem
na nedostatek objektivních klinických vyšetření.
The pain from SMP may spread over multiple areas,
incliding the buttocks, the back of thigh, the SI joint, the groin region, the
low back and the coccyx. The pain of SMP are usually exacerbated by standing
after prolonged sitting and with activity. Pain is minimized when lying down
with the hips slightly flexed, in a curled up position. The pain of SMP could
be confused with sciatic pain witch is caused by the lumbar disk compression or
the chemical inflamation at the nerve itself.
Although piriformis syndrome was initially
described in 1928, it has remained a „nebulous“ and controversial diagnosis. A
literature review reveals that there is no consensus on the diagnosis or
treatment of piriformis syndrome. In addition, some studies revealed that
whether the diagnosis of piriformis syndrome even exists is controversial. The
fact that it remains controversial is likely due to a lack of objective
clinical trials.
Anonymous (2000). Piriformis
syndrome. Neurography Institute. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com
database on the World Wide Web:
http://www.neurography.com/images/Piriformis/Piriformis1.htm-8k.
Anonymous (2001). The
Piriformis Syndrome. Center for Advanced Orthopeadic. Retrived 12. 1.
2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.herrick-clinic.com/Piriformis_Syndrome.htm-7k.
Benson, E. R., & Schutzer, S. F. (1999). Posttraumatic Piriformis
Syndrome: Diagnosis and Results of Operative Treatment. Journal of Bone and
Joint Surgery, 81 (7), 941-949.
Borovanský, L., Hromada, J.,
Kos, J., Zrzavý, J., & Žlábek, K. (1976). Anatomie lidského těla. Praha: Avicenum.
Caring Hands Wellness Center
(2000). Sciatic Pain. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on the
World Wide Web: http://www.caringhands4wellness.com/sciaticapain.html-7k.
Clay, J. H. (2001).
Observations on Piriformis. The Pain & Posture. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on
the World Wide Web: http://www.PIRIFORMIS-danke.com/Orthodoc/pirif.html-12k.
Cupreet, P. (2002). Piriformis
syndrome. Cente for Interventional Pain and Management. Retrived 12. 1.
2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.spineuniverse.com/dysplayarticle.php/article170.html-16k.
Čihák, R. (2001). Anatomie.
Praha: Grada Publishing, s.r.o.
Davies, C. (2001). Sciatica
and Piriformis Syndrome. Trigger Point Therapy Book. Retrived 13. 1.
2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.triggerpointbook.com/sciatica.htm-5k.
DeWald, R. L. (1996).
Diagnosis and Treatment of Piriformis Syndrome. Sciatica Organisation. Retrived
12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.sciatica.org/piriformis.html-31.
Dhillon, M. S., Goni, V., & Nagi, O. N. (1999). Does the Piriformis Compress
the Sciatic Nerve During Limb Lenght Equalisation? Singapure Medical
Journal, 40 (12).
Dubin, J. (2002). Sciatica. Chiropractic
Dubin. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide
Web: http://www.dubinchiro.com/features/PDF/06Sciatica.pdf.
Fishman, L. M. (2001).
Botulinum Toxin in Clinical Practice. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com
database on the World Wide Web:
http://www.aapmr.org/zdocs/assembly/handouts/A176.pdf.
Fuerst, M. L., & Levy, A.
M. (2002). A Pain In The Butt-Piriformis Syndrome. Sports Injury Handbook. Retrived
12. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.sportsinjuryhandbook.com/features_archive/piriformis.html-10k.
Gudmstad, J. (2002).
Strengthening the piriformis can help stabilize the pelvis and knees in many
standing poses. Yoga Journal, (2). Retrived 10.1 2003 from Google. com
database on the World Wide Web:
http://www.livingyogaprogram.com/anatomy-corresp/YJ--Stand%20and%Deliver.doc.
Hammer, W. (2001). Piriformis
Syndrome: Part II. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World
Wide Web: http://www.choroweb.com/archives/09/15/24.html-28k.
Hammer, W. (2001). Piriformis
Syndrome: Part I. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World
Wide Web: http://www.chiroweb.com/archives/09/13/28.html-31k.
Harvard. T. N. (1998). Yoga
for sciatic nerve pain. Focal Point Yoga. Retrived 13. 1. 2003 from
Google. com database on the World Wide Web:
http://www.focalpointyoga.com/sciatica.htm-14k.
Hint, M. (2001). Sciatica-A
Real Rain in the Butt. Carpal Tunnel Treatment Center. Retrived 10.1.
2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.aboutcts.com/last_months_hint1.html-26k.
Chiropractic (2001).
Piriformis Syndrome. Dynamic Chiropractic. Retrived 11. 1. 2003 from
Google. com database on the World Wide Web: http://www.kirkchiro.com/conditions/piriformissyndrome.htm-27k.
Janda, V. (1982). Základy
kliniky funkčních (neparetických) hybných poruch. Brno: ÚDVSZP.
Kirici, Y., & Ozan, H. (1999). Double gluteus maximus muscule
with associated variations in the gluteal region /Abstract/. Surgical and
Radiological Anatomy, 22 (1), 397-400.
Klein, M. J. (2001). What is
piriformis syndrome? Physicals Medicine and Rehabilitation. Retrived
10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://emedicine.com/pmr/topic106.htm-69k.
Kline, D. G., Spinner, R. J., & Thomas, N. M (2001). Failure of surgical
decompression for a presumed case of piriformis syndrome. Journal of
Neurosurgery, 94 (4), 652-654.
Kneisl, J., & Kneislová, I. (2002). S jógou na cestě
životem. Praha: Olympia.
Kulik, R., & McLaughlin, N. (2000). Pain in the Butt. Sports
Medicine Brief. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com database on the World
Wide Web: http://www.runningnetworkarchives.com/runwashington/tips/tips/painbutt.html-14k.
Laughlin, K. (1992).
Piriformis and it´s role in sciatica. Posture & Flexibility. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com database on
the World Wide Web: http://www.posture-and-flexibility.com.au/pages/piriformisandits.html-27k.
Lewit, K. (1996). Manipulační
léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Česká lékařská společnost J. E.
Purkyně.
Lin, D. (2000). Surgery scars
in the piriformis tendon cause orgasmic pain painful sexual orgasm-solution. Research
Center For Multiple, Sexual Orgasm. Retrived 12. 1. 2003 from Google. com
database on the World Wide Web:
http://www.actionlove.com/cases/case9164.htm-19k.
Liu, J. (2001).
Physio-Anatomical Feature of the Acupoints in Treting the Piriformis Syndrome. Clinical
research. Retrived 10. 1. 2003 from Google. com database on the World Wid
Web: http://www.ustcma.org/AJTCM/vol12-1-2001/Jing-Liu.html-11k.
Maggs, J. (1999). Piriformis
syndrome. The Running Doctor. Retrived 12. 1. 2003 fro Google. com
database on the World Wide Web: http://www.spineuniverse.com/dysplayarticle.php/article130.html-19k.
Marek, J. (2000). Syndrom
kostrče a pánevního dna. Praha: Triton, s.r.o.
Mikula, J. (2002). Rizikové
faktory a příčiny epidemie bolesti zad. Zdravotnické noviny. Retrived
from Google. com database on the World Wide Web: http://www.zdn.cz.
Mirkin, G. (1998). Piriformis
Syndrome. Health Topic from „The Dr. Gabe Mirkin Show“. Retrived 11. 1.
2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.drmirkin.com/fitness/F230.html-5k.
Nelson, S. (1999). The
Piriformis Syndrome. Sport and Wellness. Retrived 11. 1. 2003 from
Google. com database on the World Wide Web:
http://www.uoregon.edu/iishp/Nelson2.html-12k.
Perri-Pribut, A., & Pribut, S. M (1998). Piriformis Syndrome: The Big
Mystery or A Pain In The Behind? Physical Medicine and Rehabilitation.
Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.drpribut.com/sports/piriformis.html-13k.
Pitchford, D. (2000). Five
Fantastic Stretching Excercises from Debbie Pitchford. Flexibility Can Make You Faster.
Retrived 13. 1. 2003 from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.halhigdon.com/15ktraining/Stretch.htm-16k.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha:
Grada Publishing
Pretzel, P. (1999). Piriformis
Syndrome. TrackCoach.com Articles. Retrived 13. 1. 2003 from Google. com
database on the World Wide Web: http://www.trackcoach.com/Articles/Articles_injury_piriformis_syndrome.htm-13k.
Revord, J. P. (2000).
Comprehensive Management. Spine-health.com. Retrived 13. 1. 2003 from
Google. com database on the World Wide Web:
http://www.spine-haelth.com/topics/cd/piriformis03.html.
Ringel, S. J., & Weber, Ch. F. (1995). Extrapelvic Compression of
the Sciatic Nerve by the Piriformis Muscule: Definitive Diagnosis and Surgical
Treatment. American Academy of Orthopeadic Surgeons, (2), 396.
Rodan, P., & Zanická, M. (1993). Syndróm m. piriformis. Rehabilitácia,
26 (3), 131-135.
Shah, S., & Wang, T. (2000). Low Back Pain And Piriformis
Syndrome. Physical Medicine and
Rehabilitation. Retrived 10.1. 2003 from Google. com database on the World
Wide Web: http://www.emedicine.com/sports/topic102.htm-76k.
Sloan, M. (2000). Quadratus
Lumborum and Piriformis Muscule in the treatment of Lower Back Pain. Greater
Nothern Texas Pain Society. Retrived 11. 1. 2003 from Google. com on the
World Wide Web: http://www.painnetinc.com/physicians/sloan1.htm-29.
Sobel, G. (1984). Piriformis
Syndrome. The Runner magazine. Retrived 10.1 2003 from Google. com
database on the World Wide Web:
http://www.myweb.absa.co.za/gsobel/piriformis.htm.11k.
Starlanyl, D. (1998). Pain
during coitus can be caused by TrPs in the surrounding muscules. Informations
for Urologist. Retrived from Google. com database on the World Wide Web:
http://www.hcf.carleton.ca/fibromyalgia/dcurol.htm-6k.
Travell, J. G., & Simons, D. G (1983). Myofascial Pain and
Dysfuntion, Volume I. Baltimore: Williams & Wilkins.
Travell, J. G., & Simons, D. G. (1983). Myofascial Pain and
Dysfunction, Volume II. Baltimore: Williams & Wilkins.
Vařeka, I. (1997). Vyšetření hybného systému. Olomouc:
Vydavatelství UP.
Tabulka 1.
Musculus piriformis v rámci zřetězení funkčních poruch-sterotyp chůze (Lewit, 1996)
Dolní končetiny-chůze |
|
Podpůrná fáze-extenze (při poruše omezená flexe) |
|
Zvýšené napětí |
flexory chodidla, triceps surae, ischiokrurální skupina,
gluteií, piriformis, levator anií, erektory trupu |
Bolestivé úpony |
patní ostruha, Achillova šlacha, hlavička fibuly, kostrč,
crista iliaca, trochanter major, processií spinosií L4-S1 |
Kloubní dysfunkce-blokády |
trazální kosti, hlavička fibuly, sakroiliakální klouby,
poslední dva lumbální pohybové segmenty |
.