Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

Kinezioterapeutické zásady u dysfunkce

Ligamentum cruciatum anterius

Diplomová práce

(bakalářská)

Autor: Martina Munclingrová, fyzioterapie a algoterapie,

fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. David Smékal

Olomouc 2003

Jméno a příjmení autora: Martina Munclingrová

Název diplomové práce: Kinezioterapeutické zásady u dysfunkce ligamentum cruciatum anterius

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a algoterapie

Vedoucí diplomové práce: Mgr. David Smékal

Rok obhajoby diplomové práce: 2003

Abstrakt: Poranění ligamentum cruciatum anterius (LCA) při sportu jsou častá. Dle epidemiologické studie z USA připadá ročně 0,36 akutní ruptury LCA na 1000 obyvatel. Ruptura LCA má závažné důsledky pro biomechaniku kolenního kloubu. Pacient udává pocit nestability kolena - tzv. „giving way“. K léčbě poraněného LCA můžeme přistupovat konzervativně, což je indikováno u některých pacientů s izolovanou lézí LCA a spočívá v posílení svalstva a zvýšení stability kolenního kloubu. Nebo operačně, což spočívá v náhradě LCA. Operovat můžeme akutně nebo odloženě – v současné době dáváme přednost odloženým operacím. K náhradě LCA používáme nejčastěji štěp z ligamentum patellae nebo šlachu m. semitendinosus. Po operaci následuje časná rehabilitace (Podškubka, 1998).

Klíčová slova: Kolenní kloub, rehabilitace, léze LCA, zranění kolenního kloubu, léčba LCA.

Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

Author's first name and surname: Martina Munclingrová

The title of the thesis: Terapeutické zásady dysfunkce ligamentum cruciatum anterius

Department: Institute of phyziotherapy and algoterapy

Supervisor: Mgr. David Smékal

The year of presentation: 2003

Abstract: Injury of anterior cruciat ligament (LCA) is frequent in sports. Incidence of LCA rupture is 0,36 per 1000 inhabitants per a year according to an epidemiological study performed in the United States. Rupture of LCA has serious consequences on the knee joint biomechanics. A patient complains of feeling of instability the so called giving way phenomen. We can use conservative therapy, which is indicated in some patients with isolated LCA lesion. This treatment consists of muscle strengthening exercises and improve joint stability. Or surgical treatment which consists of LCA substitution. Surgery can be performed immediately or delayed – at present we prefer to delay surgery. As an LCA substitute we use patellar tendon graft or semitendinosus muscle tendon. After surgery follow postoperative rehabilitation (Podškubka, 1998).

Keywords: Knee joint, rehabilitation, LCA lesion, knee injury, LCA treatment.

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Davida Smékala, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 11. dubna 2003 .....................................

Děkuji Mgr. Davidu Smékalovi za pomoc a cenné rady, které mi poskytl při zpracování diplomové práce.

OBSAH

1 ÚVOD.....................................................................................................................7

2 ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU.......................................................................8

3 BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU............................................................12

3.1 Biomechanika předního zkříženého vazu..........................................................16

4 NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY POŠKOZENÍ PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU.........17

5 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ LÉZE PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU.......................20

6 LÉČBA PO PORANĚNÍ PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU.................................24

7 PROBLEMATICKÉ OBLASTI V  REHABILITAČNÍM PROGRAMU

PO REKONSTRUKCI PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU...................................27

7.1 Vhojení transplantátu získaného ze střední třetiny ligamentum patellae..........28

7.2 Cvičení v uzavřených kinetických řetězcích versus v otevřených.....................28

7.3 Nervosvalová reedukace...................................................................................30

7.4 Cross-over efekt................................................................................................31

7.5 Využití motodlah ke zvýšení rozsahu pohybu...................................................31

7.6 Využití elektromyogram biofeedbacku...............................................................31

7.7 Elektrická svalová stimulace..............................................................................31

7.8 LCA ortézy.........................................................................................................32

8 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO OPERAČNÍ LÉČBĚ RUPTURY PŘEDNÍHO

ZKŘÍŽENÉHO VAZU............................................................................................34

8.1 Předoperační fáze.............................................................................................35

8.2 Druhá fáze rehabilitačního programu................................................................38

8.3 Třetí fáze rehabilitačního programu...................................................................41

8.4 Čtvrtá fáze rehabilitačního programu................................................................42

9 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO KONZERVATIVNÍ (NEOPERAČNÍ) LÉČBĚ

RUPTURY PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU.....................................................44

9.1 Příklad cvičební jednotky v rámci individuální léčebné tělesné výchovy...........44

10 KRITERIA PRO NÁVRAT KE SPORTOVNÍ ČINNOSTI......................................46

11 DISKUSE...............................................................................................................48

12 ZÁVĚR...................................................................................................................52

13 SOUHRN..............................................................................................................54

14 SUMMARY............................................................................................................55

15 REFERENČNÍ SEZNAM.......................................................................................56

1 ÚVOD

Četnost poranění předního zkříženého vazu (LCA) neustále stoupá. S tímto zraněním se můžeme setkat především u kontaktních sportů jako je házená, fotbal, basketbal či ragby, které díky zvyšující se rychlosti a tvrdosti hry kladou stále větší nároky jak na stabilitu, tak na dynamiku kolenního kloubu.

Za posledních deset let se výrazně změnil pohled jak na možnosti léčby poraněného LCA, tak na následný rehabilitační program, který je ve svém postupu razantnější a rychlejší než v minulosti.

Léze LCA se dnes nejčastěji řeší intraartikulární rekonstrukcí, při které se k náhradě poškozeného vazu většinou používá autollogní transplantát ze střední třetiny ligamentum patellae nebo šlacha m. semitendinosus.

Názory na tuto problematiku se však liší. Největší rozpory jsou v otázce vlivu časné operační léčby na vznik arthrofibrózy kolenního kloubu, ale také i na rychlost obnovy rozsahu pohybu a svalové síly.

Je však jisté, že pro dosažení dobrých výsledků terapie kolenních kloubů s poškozeným předním zkříženým vazem, je nutné porozumět základním poznatkům anatomie, biomechaniky, faktorům, které ovlivňují hojení rekonstruovaných vazů a v neposlední řadě i senzorickým elementům ovlivňujícím kontrolu motoriky. Nutná je znalost jak diagnostiky, operačního řešení a rehabilitace, tak i možnost následné zátěže rekonstruovaného vazu (Paša, 2000).

2 ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU

Kolenní kloub je nejsložitější kloub lidského těla (Nýdrle, 1992). Jedná se o kloub složený, ve kterém se stýká femur, tibie a patella (Čihák, 2001; Véle, 1995).

Skládá se z: 

- femorotibiálního kloubu mediálního - nosný kloub, který je tvořen mediálním kondylem femuru, mediální plochou tibie a vnitřním meniskem,

- femorotibiálního kloubu laterálního - nosný kloub, který je tvořen laterálním kondylem femuru, laterální plochou tibie a zevním meniskem,

- kloubu patellofemorálního, ve kterém artikuluje přední plocha femuru a patella a kde se na patellu, jako největší sezamskou kůstku lidského těla, přenášejí síly z extenzorového aparátu (Chaloupka, 2001; Paneš, 1993).

Styčné plochy kolenního kloubu však do sebe zcela nezapadají – říkáme, že jsou inkongruentní. Tuto inkongruenci vyrovnávají a většinu kloubních ploch proto reprodukují chrupavčité menisky (Dylevský, 2001).

Menisky dělí dutinu femorotibiálního kloubu na část femoromeniskální a meniskotibiální. Tím, že zmírňují inkongruenci obou artikulujících kostí, se významně podílejí na stabilitě kloubu (Bartoníček, 1986).

Meniskus medialis je méně pohyblivý než meniskus lateralis, což je dáno celkovou stavbou mediálního femorotibiálního skloubení (mediální plató tibie je konkávní) a fixací menisku. Oba rohy jsou od sebe poměrně dosti vzdáleny a navíc střední část menisku je připevněna pouzdrem k vnitřnímu postrannímu vazu. Tím je meniskus fixován k tibii na třech místech, což značně zmenšuje možnost jeho pohybu (Bartoníček, 1986).

Meniskus lateralis pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu tibie. Je fixován téměř jen v jednom místě, protože úpony obou rohů se téměř dotýkají. To společně s dalšími faktory (stavba celé zevní části femorotibiálního skloubení) umožňuje jeho větší pohyblivost. Zevní meniskus vyrovnává inkongruenci artikulujících kostí, které jsou konvexního tvaru. Podílí se tak mnohem více na stabilitě zevní části femorotibiálního kloubu než vnitřní meniskus na stabilitě části vnitřní (Bartoníček, 1986).

Stabilitu kloubu zajišťuje tvar kloubních ploch femuru a tibie spolu se statickými a dynamickými stabilizátory (viz obrázek 1). Na souhře těchto tří faktorů závisí stabilita kloubu v různých situacích (také v případě poškození některé struktury, např. ruptura předního zkříženého vazu) (Nýdrle, 1992).

Statické stabilizátory

Centrální stabilizátory:

- přední zkřížený vaz,

- zadní zkřížený vaz.

Mediální stabilizátory:

- mediální postranní vaz,

- posteromediální část kloubního pouzdra zesílená úponem m. semimembranosus,

- mediální meniskus.

Laterální stabilizátory:

- laterální postranní vaz,

- laterální meniskus,

- posterolaterální část kloubního pouzdra,

- ligamentum popliteum arcuatum (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

Částečně můžeme mezi statické stabilizátory zahrnout i iliotibiální trakt (nejedná se o plně dynamickou strukturu) (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

Tyto struktury se podílejí na stabilizaci kolene, aniž by je musel ovládat některý sval. Pochopitelně to neplatí (jako většina tvrzení v medicíně) stoprocentně – tahem svalů jsou např. mediální postranní vaz a různé části kloubního pouzdra napínány. Jejich stabilizační funkce však spočívá v jejich mechanické pevnosti (Nýdrle, 1992).

Hlavními stabilizačními strukturami v předozadním směru (v sagitální rovině) jsou oba zkřížené vazy.

Ligamentum cruciatum anterius (LCA), který se upíná na  fossu interkondylaris anterior, podél okraje mediálního kondylu a mezi úpon předního rohu mediálního menisku anteriorně a laterálního menisku posteriorně. Jde šikmo superiorně a laterálně a upíná se k úzkému místu na vnitřní straně laterálního kondylu femuru. LCA se skládá ze tří částí:

- anteromediální část, která je nejdelší, nejpovrchovější a nejnáchylnější ke zranění,

- posterolaterální část, která leží hlouběji a nebývá při částečných poraněních vazu poškozena,

- intermediální část (Kapandji, 1991).

Jako celek je vaz stočený, takže anteriorní tibiální vlákna se upínají na femur anteriorně a inferiorně a posteriorní tibiální vlákna se upínají na  femur superiorně. Z toho vyplývá, že vlákna mění svou délku v závislosti na lokalizaci. Dle Bonnela (in Kapandji,1991) je jejich průměrná délka v rozmezí 1,85 – 3,35 cm. LCA brání posunu tibie směrem dopředu (vůči femuru) (Kapandji, 1991).

Ligamentum cruciatum posterius, který jde od zevní plochy vnitřního kondylu femuru do area interkondylaris posterior, zadem kříží přední zkřížený vaz a brání posunu tibie směrem dozadu (vůči femuru) (Chaloupka, 2001).

Oba zkřížené vazy též omezují vnitřní rotaci v kloubu tím, že se na sebe navíjejí (Čihák, 2001).

V rovině frontální (brání rozevření kloubní štěrbiny) jsou hlavními stabilizačními strukturami na mediální straně mediální postranní vaz a na laterální straně iliotibiální trakt a m. popliteus (Chaloupka, 2001).

Dynamické stabilizátory

Extenzorový aparát (m. quadriceps femoris s patellou a lig. patellae).

Mediální stabilizátory:

- svaly upínající se do pes anserinus: m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus,

- caput mediale m. gastrocnemius.

Laterální stabilizátory:

- m. biceps femoris,

- caput laterale m. gastrocnemius,

- m. popliteus,

- částečně iliotibiální trakt (je to jen podmíněně dynamická struktura, napínaná prostřednictvím m. tensor fasciae latae: částečně se totiž upíná i na laterální kondyl femuru, a proto dynamické působení na laterální straně kloubu je sporné) (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

Tyto stabilizátory jsou ovlivňovány svalovým tonem a na svalovém tonu závisí jejich stabilizační efekt (Nýdrle, 1992).

Stabilita kolenního kloubu je zajištěna souhrou statických a dynamických stabilizátorů. Pokud souhra selže, jsou statické stabilizátory vystaveny přílišnému stresu a mohou být poraněny (Nýdrle, 1992).

Obrázek 1. Zobrazení pravého kolenního kloubu (Solomon, 2001)

3 BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU

Kolenní kloub má jako nosný kloub dolní končetiny dvě hlavní funkce:

- umožňuje potřebný rozsah pohybu mezi femurem a tibií,

- zabezpečuje optimální přenos tlakových sil, které vznikají činností svalů a hmotností těla (Bartoníček, 1986; Školníková, 2000).

Funkce jednotlivých struktur kolenního kloubu:

- kost a kloubní chrupavka: jsou schopny elastické deformace, která zvyšuje

kloubní kongruenci, zlepšuje přenos tlakových sil v kloubu a zvyšuje jeho

stabilitu,

- vazy: zajišťují pasivní stabilitu kloubu,

- menisky: jsou schopny větší elastické deformace než chrupavka a kost. Tím vyrovnávají inkongruenci kloubu a působí jako tlumič při nárazech kloubních ploch. Dále zabraňují uskřinutí synovialis či kloubního pouzdra při pohybu,

- svaly: zajišťují aktivní pohyb v kloubu,

- nervové receptory a vlákna: představují informační systém, který vysílá do CNS informace o poloze kloubu, napětí vazů a registruje bolestivé podněty (Bartoníček, 1986).

Proložíme-li středem kolenního kloubu tři základní roviny (frontální, sagitální a transverzální), protnou se ve třech přímkách označených jako X, Y a Z (viz obrázek 2), které jsou zároveň osami možných pohybů v kolenním kloubu. Kolem těchto os je teoreticky možno provést celkem šest druhů pohybu:

Obrázek 2. Osy rotace (Bartoníček, 1986). - tři rotační (rotace kolem os X, Y a Z),

- tři translační (posun podél os X, Y a Z).

V klinické praxi označujeme:

- rotační pohyb kolem osy Y jako flexi – extenzi,

- rotační pohyb kolem osy Z jako vnitřní a zevní rotaci,

- rotační pohyb kolem osy X jako abdukci – addukci,

- translační pohyb podél osy X jako přední a zadní zásuvkový příznak,

- translační pohyb podél osy Z jako kompresi a distrakci,

- translační pohyb podél osy Y není za normálních okolností možný (Bartoníček, 1986).

Aktivně prostřednictvím svalů lze provést jen flexi a extenzi kolenního kloubu a vnitřní a zevní rotaci bérce. Ostatní pohyby jsou pouze pasivní (Bartoníček, 1986).

Základní postavení kolenního kloubu je plná extenze. Při plné extenzi je napnuta většina statických stabilizátorů, tj. oba zkřížené i oba postranní vazy a kloubní pouzdro, napnuty jsou také stabilizátory dynamické. Femur, menisky a tibie pevně vzájemně naléhají. Tento stav se označuje jako „uzamknuté koleno“. Plná extenze je tedy nejstabilnější polohou kolenního kloubu (Čihák, 2001; Nýdrle, 1992).

Flexe - extenze

Tento aktivní pohyb probíhající v sagitální rovině je za normálních okolností možný v rozsahu S: 0-0-145 (tento údaj se však u různých autorů liší. Například Hoppenfeld (1976) udává aktivní flexi možnou do 135° a Barotníček (1986) do 140°). Pasivní flexe je dle Bartoníčka (1986) možná do 160°. Dle Bartoníčka (1986) je ze základního postavení možná i hyperextenze 5°, u jedinců s větší kloubní laxitou může být větší, obvykle však nepřesáhne 15°.

Nejedná se o jednoduchý pohyb probíhající v jedné ose, ale vzhledem ke geometrickému tvaru kloubních ploch, tvaru menisků a uspořádání vazů dochází ke kombinaci tří pohybů, jejichž koordinovanost zabezpečují zkřížené vazy (Školníková, 2000):

1. iniciální vnitřní rotace na začátku flexe a terminální zevní rotace na konci extenze,
2. valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató směrem dopředu,
3. posuvný pohyb kondylů femuru po tibiálním plató směrem dozadu (Dylevský, 2001; Paneš, 1993).

Kolenní kloub tedy nemá stálou osu pohybu, ale ta se mění dle stupně flexe. Někdy se proto také hovoří o instantním rotačním centru (Dylevský, 2001).

Flexe kolenního kloubu probíhá v několika fázích:

1. prvních 5° flexe je provázeno tzv. počáteční rotací, při níž se tibie točí dovnitř. Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí, mediální se posouvá (při noze fixované k podložce se femur otáčí zevně, při noze volné se pootočí bérec spolu s nohou, špičkou nohy dovnitř). Touto počáteční rotací se uvolní ligamentum cruciatum anterius. V této fázi pohybu se kolenní kloub odemkne,
2. následuje valivý pohyb v meniskofemorálních kloubech – femur se valí po tibii a obou meniscích směrem dozadu,
3. od flexe asi 20° přechází valivý pohyb v pohyb posuvný – nejdříve v mediálním, s  malým opožděním i v  laterálním femorotibiálním kloubu (zpoždění je dáno asymetrií obou femorotibiálních kloubů). V závěrečné fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií a menisky se posunují po tibii dozadu. Flexe kolenního kloubu se tedy dokončuje v meniskotibiálním spojení, přičemž posun zevního menisku po tibii je mnohem větší (asi 12 mm) než posun menisku vnitřního (asi 6 mm) (Čihák, 2001; Dylevský, 2001).

Flexi kolenního kloubu jistí zkřížené vazy, které brání nadměrným posunům kostí. Patela klouže při flexi distálně, při extenzi proximálně. Rozsah posunu je 5 – 7 cm.

Při extenzi probíhá celý proces opačně až k závěrečné rotaci v opačném směru, která extendovaný kloub opět uzamkne (Čihák, 2001; Dylevský, 2001).

Vnitřní a zevní rotace

Tyto pohyby jsou možné jen za současné flexe, kdy je kloub „odemknutý“. V plné extenzi jsou díky napětí všech vazů téměř nemožné. Vlastní rotační děj je závislý hlavně na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Z hlediska rotací můžeme uspořádání vazů rozdělit do tří pilířů:

- centrální pilíř: tvořen zkříženými vazy,

- mediální pilíř: tvořen mediálním postranním vazem a kloubním pouzdrem,

- laterální pilíř: tvořen laterálním postranním vazem a kloubním pouzdrem.

Takto jsou kondyly femuru stabilizovány z obou stran:

- laterální kondyl femuru je z mediální stany stabilizován předním zkříženým

vazem a z laterální stany laterálním postranním vazem,

- mediální kondyl femuru je z mediální strany stabilizován mediálním postranním vazem a z laterální stany zadním zkříženým vazem (Bartoníček, 1986).

Důležitý je také průběh obou zkřížených vazů ve frontální rovině. Zatímco zadní zkřížený vaz probíhá téměř vertikálně, je sklon předního zkříženého vazu mnohem větší. To je jednou z příčin umožňujících při rotaci větší pohyblivost laterálního kondylu femuru než kondylu mediálního (Bartoníček, 1986).

Zanedbatelná není ani pohyblivost obou menisků.

Rozsah rotací se zvyšuje s postupnou flexí, a to hlavně během prvních 30° flexe. Dále se zvětšuje rozsah rotace poměrně málo. Největší rozsah rotačních pohybů je zhruba mezi 45° a 90° flexe (Bartoníček, 1986). Údaje o rozsahu rotací se u různých autorů liší. Bartoníček (1986) uvádí rozsah vnitřní rotace 17° a zevní rotace 21°, Hoppenfeld (1976) udává pro obě rotace hodnotu 10°.

Svaly zajišťující základní pohyby kolenního kloubu můžeme rozdělit do čtyř funkčních skupin:

1. svaly provádějící flexi v kolenním kloubu

- m. biceps femoris

- m. semitendinosus

- m. semimembranosus

- m. gracilis

- m. gastrocnemius

- m. sartorius

- m. popliteus – Bartoníček (1986) ho udává jen jako vnitřní rotátor, avšak Dylevský (2001) ho zařazuje mezi pomocné flexory spolu s m. gracilis, m. gastrocnemius a m. sartorius

2. svaly provádějící extenzi v kolenním kloubu

- m. quadriceps femoris

3. svaly provádějící zevní rotaci v kolenním kloubu (jen ve flexi)

- m. biceps femoris

- m. tensor fasciae latae – udává ho Dylevský (2001), Bartoníček (1986) se o něm nezmiňuje

4. svaly provádějící vnitřní rotaci v kolenním kloubu (jen ve flexi)

- m. semitendinosus

- m. semimembranosus

- m. gracilis

- m. sartorius

- m. popliteus (Bartoníček, 1986; Dylevský, 2001).

3.1 Biomechanika předního zkříženého vazu (LCA)

Přední zkřížený vaz (LCA) zabezpečuje spolu se zadním zkříženým vazem anteroposteriorní stabilitu  kolenního kloubu. Také zajišťují vzájemnou koordinovanost všech tří pohybů (rotační, válivý a posuvný) a to hlavně valivého a posuvného.

Napětí LCA není v průběhu pohybu stále stejné. V plné extenzi je vaz napnut celý, zejména jeho posterolaterální část. Při 15° flexi začíná jeho tenze klesat a dosahuje minima zhruba mezi 30° - 40° flexe. S další flexí začíná napětí opět narůstat, takže při 90° flexi je zejména jeho anteromediální část silně napnuta (Bartoníček, 1986).

M. quadriceps femoris jako extenzor tedy zvyšuje napětí LCA – působí jako jeho antagonista. Naopak flexory působí jako jeho synergisté.

Na napětí LCA má vliv i rotace, kdy zevní rotací dochází k jeho relaxaci a rotací vnitřní se naopak napíná.

Nejběžnějším mechanizmem poranění LCA je tedy rotace v napjatém nebo mírně flektovaném koleni. Zajímavý je vzácnější mechanizmus, při kterém se sportovec

Obrázek 3. Poranění LCA (Nýdrle, 2001). zvedá z podřepu plnou silou extenzorů kolene: tah m. quadriceps femoris (označený jako síla Q) vytváří silový vektor F, který tlačí patelu k femuru. Současně vzniká síla F1, která táhne tibii dopředu (viz obrázek 3). Tato síla působí při nadprahové velikosti přetrhnutí LCA. Zdálo by se tedy, že čím menší bude flexe v koleni, tím menší bude nevítaná síla F1. Ale právě v extenzi je tento mechanizmus nejnebezpečnější, protože nepůsobí ochranný protitah hamstringů, které jsou synergisty LCA (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

4 NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY POŠKOZENÍ PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU (LCA)

S poraněním LCA se setkáváme velmi často. Je součástí kolenního kloubu, jehož snadná zranitelnost vyplývá z následujících aspektů:

1. jedná se o zátěžový kloub, vystavený akutnímu i chronickému přetížení,

2. anatomická složitost kloubu,

3. biomechanická složitost,

4. důležitá je souhra statické a dynamické stabilizace, která může být porušena,

5. velká kloubní dutina a velký povrch kloubních ploch (Nýdrle, 1992).

K nejčastějším mechanizmům zapříčiňujícím poranění LCA patří:

- zvedání se z podřepu plnou silou extenzorů,

- kombinace flexe, valgozity a zevní rotace,

- kombinace flexe, varozity a vnitřní rotace (Liorzou, 1991).

Pro názornost jsou mechanizmy zapříčiňující poranění LCA doplněny obrázky na straně 17 a 18 (Liorzou, 1991).

Měli bychom vyzvat pacienta, aby nám popsal, jak si úraz přivodil. Z jeho popisu potom můžeme poznat, zda mohlo dojít k poškození LCA. Pokud pacient popisuje následující, je velmi pravděpodobná léze LCA:

- „Po výskoku jsem dopadl na protihráčovu nohu“. Dochází k mechanizmu podvrtnutí kolenního kloubu. Vynucený pohyb ve flexi – valgozitě – zevní rotaci má za následek zranění LCA.

- „Byl jsem zasažen na zevní straně kolenního kloubu“. Opět dochází k mechanizmu podvrtnutí kolenního kloubu a vynucené flexi – valgozitě – zevní rotaci.

- „Vymklo se mi koleno, protože mi při pádu nevypnulo vázání u lyží“.

Jedná se o nejběžnější mechanizmus vymknutí a následné flexi – valgozitě – zevní rotaci, které má za následek poranění LCA.

- „Utíkal jsem ze schodů a když jsem se chtěl dole zastavit, vymklo se mi koleno“. Pokud jdeme dolů ze schodů rychle, silná kontrakce m. quadriceps femoris na hraně schodů může díky „sling shot efektu“ zapříčinit rupturu LCA.

- „Když jsem se narovnával z jízdy ve „vajíčku“, ucítil jsem v koleni prasknutí“. Kontrakce m. quadriceps femoris vyvinutá u lyžařů má díky „sling shot efektu“ za následek rupturu LCA. Navíc je zde nedostatečná kokontrakce hamstringů.

- „Chtěl jsem kopnout do míče, ale netrefil jsem se a příliš jsem vykopl nohu“. Došlo k hyperextenzi kolenního kloubu, která měla za následek poškození LCA. V hyperextenzi přiléhá přední okraj LCA k interkondylárnímu zářezu, který způsobí jeho rupturu.

- „Spadl jsem na motorce“. Dochází k flexi – varozitě – vnitřní rotaci (Liorzou, 1991).

Pokud má pacient navíc kolenní kloub výrazně oteklý a je přítomen hemarthros, je

nanejvýš pravděpodobné, že došlo k ruptuře LCA (Chaloupka, 2001).

Měli bychom také pacienta nechat popsat, jaké problémy má po úrazu s kolenním kloubem – viz obrázky strana 18 a 19 (Liorzou, 1991). Dle Losee (in Liorzou, 1991), může pacient říkat následující:

- „Musím na koleno neustále myslet“. Pacient nemá pocit funkční stability

kolenního kloubu, pokud ho chvíli ponechá bez volní kontroly, objeví se fenomén nestability. Úkolem fyzioterapie je, aby pacient nabyl jistoty, že existuje reflexní svalová kontrola kolenního kloubu.

- „Nedůvěřuji tomu kolenu“. S lézí LCA je sdružena ztráta proprioceptivní kontroly stability.

- „Pokud špatně došlápnu, podlomí se mi koleno“. Při špatném došlapu je bérec rotován dovnitř a kolenního kloub je flektován. Následuje zevní rotace stehna a subluxace laterálního kondylu femuru dozadu.

- „Mám problémy s chůzí z  kopce“. Silná kontrakce m. quadriceps femoris zvyšuje anteriorní translaci tibie.

- „Nemohu se prudce zastavit“. Roli zde hraje zvýšená kontrakce m. quadriceps femoris na konci pohybu, když se chceme zastavit.

- „Z výskoku dopadám na zdravou končetinu“. Dopad je zraněným kolenním kloubem velmi špatně snášen, protože dochází k flexi a valgozitě kolenního kloubu a navíc silná kontrakce m. quadriceps femoris vytváří tzv. „pivot shift“.

Tyto sekundární symptomy bývají přidruženy k lézi LCA.

5 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ LÉZE PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU

Cílem vyšetření je stanovit správnou diagnózu a vyloučit poškození ostatních struktur kolenního kloubu (Solomon, 2001).

Vyšetření by mělo být postupné a jednotlivé kroky by na sebe měly logicky navazovat. Celkové klinické vyšetření zahrnuje: anamnézu, aspekci, palpaci, vyšetření aktivní a pasivní hybnosti kloubu, vyšetření stability kloubu s využitím specifických vyšetřovacích testů (Bartoníček, 1986).

Vyšetření zahajujeme anamnézou

Od pacienta se formou otázek snažíme získat informace o mechanizmu vzniku úrazu, intenzitě bolesti, schopnosti chůze a zátěže, rychlosti vzniku otoku a vzhledu kloubu těsně po úrazu (Bartoníček, 1986).

Aspekce

Všímáme si chůze a držení těla pacienta. Poté vyšetříme pacienta vleže na lůžku, jen ve spodním prádle, abychom viděli nejen oba kolenní klouby, ale i stehno a bérec. Snažíme se, aby vyšetřovaný byl co nejvíce relaxovaný a spolupracoval. Sledujeme otok či náplň v kloubu (hemartros u akutního traumatu je vysoce suspektní pro rupturu vazů), hypotrofii svalstva (hypotrofie m. quadriceps femoris, hlavně vastu medialis a m. triceps surrae svědčí pro poranění vazů). A trofické nebo zánětlivé změny na kůži (Chaloupka, 2001; Trnavský, 2002). Porovnáme konfiguraci obou kolenních kloubů, deformity a osové postavení femuru a tibie vůči sobě (Bartoníček, 1986).

Palpační vyšetření

Pohmatem pátráme po výpotku v kloubní dutině (dlaní jedné ruky stlačíme oblast suprapatellárního recessu a vytlačíme tak případný výpotek pod čéšku: ta pak „plave“, hmatem zjistíme tzv. ballotement. Při dalším testu naopak dlaní stlačíme čéšku, a dlaň druhé ruky nad suprapatellárním recessem cítí vyklenutí tekutiny). Pokud nalezneme výpotek, doporučíme pacientovi při malém výpotku elevovat a chladit končetinu, popř. využít Priessnitzův obklad. Při větším výpotku je indikována punkce. Registrujeme též místo zvýšené citlivosti a nepříjemné pocity při pohybech pately (Chaloupka, 2001).

Vyšetření aktivní hybnosti

Aktivní pohyby, které je možno v kolenním kloubu vykonat pomocí svalů, jsou flexe a extenze, vnitřní a zevní rotace bérce. U zdravého kolenního kloubu je rozsah flexe 145°, extenze 0°, vnitřní rotace 17° a zevní rotace 21° (tyto hodnoty se však u různých autorů liší. Více v kapitole 2).

Vyšetřujeme nejprve v poloze na zádech:

- extenzi uvádíme ve stupních – pacient má končetinu položenou na podložce a my měříme goniometrem maximální extenzi,

- extenzi můžeme také hodnotit jako vzdálenost nedokonale propnutého kolenního kloubu od podložky, která však musí být tvrdá,

- flexi uvádíme ve stupních – končetinu flektujeme v kyčli do 90°, a v této poloze změříme goniometrem maximální flexi,

- flexi (pokud je flexe téměř normální) můžeme měřit i jako vzdálenost paty od hýždí,

- rotace měříme tak, že končetinu flektujeme v kyčli a koleni do 90° a pacient se snaží pohybovat bércem do stran v horizontále. Rotace jsou limitovány napětím postranních vazů. Nejčastější příčinou omezení rotací je blok v tibiofibulárním kloubu, který funkčně patří ke kolennímu kloubu (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

Vyšetření vleže na břiše:

- flexi v koleni uvádíme ve stupních (údaj bývá normálně menší než při měření na zádech, roli zde hraje extenze v kyčli s napětím m. rectus femoris),

- extenzi uvádíme ve stupních,

- extenzi můžeme uvést i jako rozdíl v centimetrech výšky paty na zdravé a nemocné straně s chodidly mimo lůžko. Pokud je extenze plná, jsou obě paty stejně vysoko,

- extenzi můžeme též vyšetřovat v sedě s bérci přes okraj lůžka (oslabený extenzorový aparát je flexí v kyčli ještě více oslaben), kdy se pacient snaží propnout kolenní kloub. Pokud je oslaben zejména m. rectus femoris a m. vastus intermedius, plné propnutí se nedaří. Pasivně přitom dosáhneme extenze větší. Rozdíl mezi pasivní a aktivní extenzí v té dané poloze nemocného nazýváme pasivní spad, a udává míru oslabení extenzorového aparátu kolenního kloubu (Chaloupka, 2001; Nýdrle, 1992).

Vyšetření pasivního pohybu

- pohyb končetinou provádí fyzioterapeut při maximální relaxaci pacienta. Je zde nutná slovní spolupráce s pacientem a to především při dotahování kloubu do krajní polohy, jejíž velikost se po úrazu liší od krajní polohy zdravého kloubu a bývá provázena bolestivostí. Postupujeme stejně jako při vyšetření aktivní hybnosti (Chaloupka, 2001).

Kloubní stabilita

- rozeznáváme 3 stupně postižení:

1. stupeň – kloubní štěrbina se rozevře jen málo, nemocný reaguje silně bolestivě – distenze vazu,
2. stupeň – rozevření je větší, provázené bolestí – parciální ruptura vazu,
3. stupeň – štěrbina se rozevře o více jak 1 cm, bolest je přitom malá – totální ruptura (Chaloupka, 2001).

- testování předozadní stability:

- je nutné zdůraznit, že vyšetření předozadní nestability je v akutním stádiu,

tedy brzy po úraze, málo spolehlivé,

- přední zásuvkový test: pacient leží Obrázek 14. Přední

na zádech s 90° kolenní flexí. zásuvkový test (Bartoníček, 1986).

Terapeut přisedne pacientovi nohu

opřenou o vyšetřovací lůžko,

uchopí bérec proximálně a relativně

velkou silou oběma rukama posunuje

bérec dopředu a sleduje míru posunu.

Fyziologický posun je do 1 cm

(vždy srovná se zdravou končetinou)

(viz obrázek 14).

- Lachmanův test: pacient leží na zádech Obrázek 15. Lachmanův test

s 15-30° kolenní flexí. Terapeut jednou (Bartoníček, 1986).

rukou uchopí bérec těsně pod kolenem,

druhou stehno těsně nad kolenem.

Opět hodnotíme předozadní posun a

test provádíme i na druhé končetině

(viz obrázek 15) (Chaloupka, 20001).

- testování anterolaterální rotační nestability:

- Pivot – shift test: pacient leží Obrázek 16. Pivot-shift test

na zádech s extendovanou (Bartoníček, 1986).

končetinou. Terapeut uchopí jednou rukou končetinu v hleznu, druhou pod kolenem tak, že palec hmatá oblast zevní štěrbiny. Kolenní kloub flektuje a vede ho do plné extenze, za valgózního páčení. Při pozitivitě příznaku ucítí kolem 30° flexe přeskočení, laterální kondyl tibie „přeskočí“ dopředu. Pokud pak kolenní kloub opět ohýbáme, přeskočením dojde k repozici. Test provádíme i na druhé končetině (viz obrázek 16) (Chaloupka, 2001).

6 LÉČBA PO PORANĚNÍ PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU (LCA)

Způsob léčby poškozeného LCA se v posledních deseti letech posunul výrazně kupředu. K léčbě je možno přistupovat konzervativním (neoperačním) způsobem a nebo operačně. Volba metody závisí na třech faktorech:

- věk pacienta,

- funkční handicap,

- funkční požadavky.

Poranění LCA se nevyhýbá žádné věkové kategorii. Jiný způsob léčby však zvolíme u dítěte s nedokončeným kostním růstem a jiný u dospělého člověka.

Funkční handicap se může pohybovat v rozmezí od nediagnostikované asymptomatické ruptury až k ruptuře, která má za následek každodenně se projevující nestabilitu kolenního kloubu. Cross (1998) věří, že tyto rozdíly jsou způsobeny variabilní proprioceptivní svalovou kontrolou kolenního kloubu.

Funkční požadavky závisí na životním stylu pacienta. Jinak budeme přistupovat k pacientovi, který má sedavé zaměstnání a nízké činnostní požadavky a jinak k pacientovi s aktivním sportovním životem, s fyzicky náročnou prací či k vrcholovému sportovci, jehož kvalita života závisí na funkčním kolenním kloubu (Cross, 1998).

Konzervativní (neoperační) léčba

Konzervativní léčba je doporučena u menších nebo částečných lézí předního zkříženého vazu nebo u ruptur, u kterých je kolenní kloub stále v akceptovaných limitech stability (Fink, 2001; Orthes, 2001). Také u dětí nebo dospívajících můžeme vzhledem k nedokončenému kostnímu růstu přistupovat k léčbě konzervativně. Rekonstrukce je pak odložena až do doby kostní dospělosti. Výjimku však tvoří mladí vrcholoví sportovci, u nichž využijeme k náhradě poškozeného vazu štěp z m. semitendinosus (Cross, 1998). Pokud zvolíme neoperační léčbu, je třeba zahájit speciální rehabilitační program (Kubát, 1997; Orthes, 2001).

Operační léčba

Ošetření vazů sešitím

Tato metoda je vhodná jen zřídka. Je doporučena v případech, kdy je vaz utržený, ale nemá ve svém průběhu porušenou strukturu nebo když se utrhne se zlomkem kosti. Mnoha vědeckými studiemi však bylo dokázáno, že u přišití původního vazu je mnohem menší jistota dobrého výsledku, než u jeho rekonstrukce (Orthes, 2001).

Rekonstrukce vazu

Rekonstrukce znamená vytvoření nového vazu pomocí transplantátu z jiného místa v oblasti pacientova kolenního kloubu (či jiné části těla), tzv. autogenní transplantát. Můžeme však využít i transplantát xenograftní, allograftní či uměle vytvořený.

Autogenní transplantát

Z výše uvedených metod má nejlepší výsledky a je nejvíce užívaný. Nejběžněji používané techniky využívají štěp ze střední třetiny ligamentum patellae, m. semimembranosus či m. gracillis.

Autogenní transplantát ze střední třetiny ligamentum patellae

Tato volba je v současné době nejčastější. Ze střední třetiny ligamentum patellae vytne operatér asi 9 mm široký pruh a na obou jeho koncích vyřízne z kosti bločky o délce asi 25 mm. Takto připravený štěp potom fixuje interferenčním speciálním šroubkem ve femorálním a tibiálním kostním kanálku. Tato metoda je čistě arthroskopická, z velmi malých operačních řezů (Chaloupka, 2001).

Její výhodou je, že se jedná o velmi odolný štěp upevněný na každé straně do kosti, umožňující při operaci velmi pevné upevnění a který umožňuje zhojení ve velmi krátkém čase. Avšak se získáváním transplantátu z patelárního vazu je spojen dost podstatný následný výskyt femoropatelární bolesti (Cross, 1998; Orthes, 2001).

Autogenní transplantát z m. semitendinosus a m. gracilis

Častěji je využíván transplantát z m. semitendinosus, kdy získáme 30 cm dlouhou šlachu, která je zpracována v asi 7 – 8 cm dlouhý štěp. Na obou koncích je zakotven speciálním stehem k femuru a tibii v místech úponu původního vazu. Metoda je opět čistě arthroskopická (Chaloupka, 2001).

Nevýhodou je, že štěp není připevněn do kosti, a proto je jeho vhojení delší, nicméně u této metody se nevyskytuje následná femoropatelární bolest.

Allograftní transplantát

Jedná se o transplantát, který se získanou kadaverózně.

Jako allograftní tkáň se nejčastěji používá ligamentum patellae, Achilova šlacha či převod ligamentum cruciatum anterius (Cross, 1998).

V současnosti používáme allograftní tkáň pokud selže předchozí autograftní operace nebo v případě podstatné patelofemorální arthrozy, úzké patelární šlachy či pokud si pacient nepřeje použít svou vlastní tkáň (Brotzman, 1996).

Dozrávací proces allograftu se jeví srovnatelný s autologním transplantátem, ale může být pomalejší. Současná data ukazují minimální rozdíly mezi konečnými biomechanickými vlastnostmi allograftu a autograftu (Brotzman, 1996).

Xenograftní transplantát

Xenografty byly používány v Německu v roce 1912. Jako náhrada LCA se používala šlacha z ocasu klokana. Nicméně od této metody se díky problémům s infekcí a odhojením štěpu upustilo (Cross, 1998).

Umělý vaz

Tato technika také neměla výrazný úspěch. Během dvou let docházelo k biomechanické poruše transplantátu nebo k sekundární zánětlivé synovitidě spojené s odlučováním částí transplantátu (Cross, 1998).

7 PROBLEMATICKÉ OBLASTI V  REHABILITAČNÍM PROGRAMU PO REKONSTRUKCI PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU (LCA)

Náhrada předního zkříženého vazu a jeho následná rehabilitace, jsou velmi náročné vzhledem k složité anatomické struktuře vazu a biomechanické funkci kolenního kloubu. LCA se skládá z rozmanitých non-parelelních vláken, která ačkoli jsou anatomicky neoddělitelná, fungují jako tři funkčně rozdílné svazky. Rozlišujeme svazek anteromediální, posterolaterální a intermediální. V průběhu rozsahu pohybu se napětí v každém svazku mění, a tak je velmi obtížné obnovit funkci LCA, který poskytuje jak mechanickou stabilitu kolenního kloubu, tak proprioceptivní kontrolu (Cross, 1998; Fischer-Rasmussen, 2001).

Při rehabilitaci po operační léčbě LCA musíme brát zřetel na tyto jeho stabilizační funkce:

- omezuje přední translaci tibie,

- zabraňuje hyperextenzi kolenního kloubu,

- funguje jako druhotný stabilizátor k valgus stresu a posiluje vnitřní postranní vaz,

- omezuje vnitřní rotaci ve femorálním kloubu při extenzi 0-30° (Cross, 1998).

Protože LCA je důležitý stabilizátor kolenního kloubu, jeho zranění může omezovat vykonávání aktivní činnosti sportovce. Existují ale sporty, jako cyklistika či plavání (kraul, znak), které lze vykonávat i bez funkčního LCA, protože při nich dochází v kolenním kloubu jen k flexi a extenzi. Naproti tomu silové sporty, ve kterých se často mění směr pohybu, atd. nejsou doporučovány, protože je při nich vyšší riziko tzv. „giving way“ kolenního kloubu. Při lézi LCA dochází ke zvýšenému pohybu ve femoropatelárním kloubu a s každou jeho subluxací jsou ostatní struktury kolenního kloubu vystaveny nadměrnému napětí. Zvýšený tlak na chrupavce vede ke vzniku trhlinek, poškození menisků a dalšímu poškození kloubního pouzdra. Postupem času vedou tyto defekty až k arthróze (Cross, 1998). Proto je velmi důležitá včasná diagnostika a následná obnova funkce LCA.

7.1 Vhojení transplantátu získaného ze střední třetiny ligamentum patellae

Názory na dobu vhojení transplantátu se liší. Podle Huegela a Indelicata (in Brotzman,1996) dochází k vhojení transplantátu do 6 – 8 týdnů po operaci. Lambert (in Brotzman,1996) říká, že k němu dojde již ve 3. týdnu a dle Krusoaka (in Brotzman,1996) jsou k docílení stability a pevného vhojení transplantátu nutné 3 – 4 měsíce (Brotzman, 1996).

Tak jako není přesně stanoveno období, kdy dochází k vhojení transplantátu, není exaktně stanoveno, jaké zatížení snese transplantát ve specifických bodech v čase.

Henning (in Brotzman,1996) uspořádal rehabilitační program následovně:

- chůze o dvou francouzských holích,

- jízda na rotopedu (stacionární jízda na kole),

- chůze,

- pomalý běh po rovině,

- rychlejší běh po rovině.

7.2 Cvičení v uzavřených kinetických řetězcích (CKC) versus v otevřených (OKC) (Brotzman, 1996).

Výhody a nevýhody těchto cvičení jsou velmi diskutovaným tématem. Protože chůze se skládá jak z uzavřených (stojná fáze), tak z otevřených (švihová fáze) kinetických řetězců, měla by být do rehabilitačního programu zařazena obě tato cvičení, avšak v jeho různých fázích (více viz diskuse).

Cvičení v uzavřených kinetických řetězcích (CKC)

CKC cvičení jsou taková, ve kterých je pohyb v kolenním kloubu doprovázen pohybem v kloubu kyčelním a hlezením. Distální segment končetiny (noha), je v kontaktu s povrchem země, podložkou či pedálem.

Příkladem CKC cvičení jsou minidřepy, jízda na kole, stepper a další.

CKC cvičení podporují kokontrakci m. quadriceps femoris a hamstringů. Prostřednictvím zvýšeného kompresivního zatížení zvyšují stabilitu kolenního kloubu. Kokontrakce minimalizuje anteriorní translaci tibie vůči femuru, která se vyskytuje při zvýšeném kompresivním zatížení. Díky sníženému napětí LCA mohou být CKC cvičení zaměřená na posílení m. quadriceps femoris začleněna do rehabilitačního programu dříve než většina cvičení v OKC.

Tato forma cvičení posiluje jak agonistické, tak antagonistické svalové skupiny, a proto během cvičení dochází ke zvýšení nervosvalové koordinace a proprioceptivní facilitace.

Cvičení v otevřených kinetických řetězcích (OKC)

OKC cvičení jsou taková, ve kterých je pohyb v kolenním kloubu nezávislý na pohybu v kloubu kyčelním či hlezenním. Distální segment končetiny (noha) je uvolněný k pohybu. Jedná se například o cvičení extenze kolenního kloubu atd.

Posilování m. quadriceps femoris prostřednictvím cvičení v OKC bychom kvůli velkému zatížení rekonstruovaného vazu neměli v časných fázích rehabilitačního programu zařazovat. Tato forma cvičení izoluje aktivitu m. quadriceps femoris, a tak v rozmezí 30° a plné extenze zvyšuje přední translaci tibie, což vede k nadměrnému napětí rekonstruovaného vazu. Toto cvičení můžeme tedy používat pokud vynecháme posledních 30 - 45° extenze kolenního kloubu.

Izometrická kontrakce m. quadriceps femoris je forma cvičení OKC, která zlepšuje jeho nervosvalovou kontrolu a snižuje riziko atrofie. Také pomáhá při resorpci kloubního výpotku a poskytuje kvalitní mobilizaci pately, a tak napomáhá  prevenci vzniku infrapatelárního kontrakčního syndromu a flekční kontraktury kolenního kloubu.

Další formou OKC cvičení je zvedání natažené dolní končetiny 15 – 20 cm nad podložku. Toto cvičení zahrnuje izometrickou kontrakci m. quadriceps femoris se současnou izotonickou kontrakcí svalů kyčelního kloubu. V časné fázi rehabilitačního programu také pomáhá v prevenci atrofie a oslabení výše uvedených svalů.

Zdůrazněno by mělo být posilování hamstringů, protože jsou synergisty LCA a snižují jeho napětí v celém rozsahu pohybu. A také proto, že se jedná o primární dynamické stabilizátory kolenního kloubu.

Je nutné zdůraznit, že LCA je vystaven největšímu napětí v rozmezí 30° flexe a plné extenze. Tuto zátěž můžeme neutralizovat buď současnou izometrickou kontrakcí hamstringů a m. quadriceps femoris (kokontrakce) nebo pokud se vyvarujeme cvičení v OKC mezi 0-45° flexí. Toto omezení rozsahu pohybu (ROM) chrání LCA v oblasti jeho největšího zatížení.

Kokontrakce hamstringů s m. quadriceps femoris (např. při minidřepu) působí zadní translační silou proti přední translaci, kterou indukuje m. quadriceps femoris, a proto je kokontrakce klíčem ke stabilizaci kolenního kloubu.

Mnoho rehabilitačních programů se izolovanému posilování m. quadriceps femoris vyhýbá ještě několik měsíců po rekonstrukci LCA kvůli potenciálnímu zatížení transplantátu. Raději proto začleňují cvičení v CKC k zvýšení kokontrakce m. quadriceps femoris a hamstringů, aby tak chránili rekonstruovaný vaz během silového tréninku.

Výhodou cvičení v CKC je také podstatně menší zatížení femoropatelárního kloubu oproti zatížení, které vyvolává cvičení m. quadriceps femoris v OKC v rozsahu 60 - 90° flexe. Cvičením v CKC se tak vyhneme jednomu z nejběžnějších úskalí rehabilitace a to vzniku femoropatelárního syndromu.

Rubstein a Shelbourne (in Brotzman,1996) věří, že běžným pooperačním komplikacím jako je výše zmiňovaný femoropatelární syndrom předejdeme, pokud je dva týdny po operaci dosaženo těchto cílů:

- plná extenze,

- minimální otok,

- aktivní kontrakce m. quadriceps femoris,

- 90° flexe.

7.3 Nervosvalová reedukace

Jedná se o další důležitou součást rehabilitačního programu, která byla opomíjena.

Nepoškozený LCA má důležitou senzorickou funkci, protože obsahuje velké množství mechanoreceptorů. Lézí LCA dojde k zániku některých mechanoreceptorů a tím k eliminaci normální kloubní propriocepce. Obnova propriocepce je jedním z hlavních cílů rehabilitace. Pacienti by se měli naučit intenzivněji spoléhat na zbývající proprioceptivní struktury kolenního kloubu a kompenzovat tak ztrátu LCA mechanoreceptorů. Prostředky k znovuobnovení propriocepce jsou senzomotorická cvičení, jízda na rotopedu, CKC cvičení atd. (Brotzman, 1996).

7.4 Cross-over efekt

Jedná se o neurofyziologický pojem, kdy cvičení zdravé končetiny vyvolává posilování končetiny postižené. V praxi to znamená, že izometrická kontrakce m. quadriceps femoris na zdravé končetině navozuje silnější kontrakci m. quadriceps femoris na končetině postižené. Bylo zjištěno, že tímto efektem může být svalová síla v postižené končetině zvýšena až o 30%. Proto bychom v rámci rehabilitačního programu neměli zapomínat také na cvičení končetiny zdravé (Brotzman, 1996).

7.5 Využití motodlah k zvýšení rozsahu pohybu

Jedná se o relativně mírnou metodu pomocí níž můžeme zlepšit rozsah pohybu. Zahájení včasného pohybu má pozitivní vliv na výživu chrupavky, zabraňuje intraartikulární adhezi, kloubní ztuhlosti, atrofii svalů a podporuje snížení kloubního výpotku. Jedná se však jen o léčbu podpůrnou, která v žádném případě nenahradí pohyb aktivní (Brotzman, 1996).

7.6 Využití elektromyogram (EMG) biofeedbacku

Používání EMG biofeedbacku může mít významný vliv na nervosvalovou reedukaci m. quadriceps femoris. Tento způsob cvičení poskytuje vizuální a/nebo audiální zpětnou vazbu, když pacient dosáhne určitého stupně svalové kontrakce.

Může být používán spolu s OKC a CKC cvičením.

EMG-biofeedback přemění myoelektrický signál vytvořený svalovou kontrakcí na vizuální a/nebo audiální signál pro pacienta.

Běžně se využívá pro zlepšení kontrakce vastu medialis, který atrofuje jako první a nejvíce. Nabízí se otázka, proč právě vastus medialis je oslaben první. Vastus medialis se skládá převážně ze svalových vláken typu II, která na negativní podněty z kloubu jako je bolest, výpotek, fixace apod. reagují reflexní hypotrofií. Protože se jedná o mediální dynamický stabilizátor kolenního kloubu, jeho oslabení může vést k patelofemorálnímu bolestivému syndromu. Naproti tomu hamstringy obsahují vlákna typu I, která mají tendenci ke zkracování, a proto je v rámci rehabilitačního programu (pokud to uznáme za vhodné) můžeme protahovat (Brotzman, 1996; Kožák, 2000).

7.7 Elektrická svalová stimulace (ESS)

O jejím využití po LCA rekonstrukci se také vedou spory. Primárním cílem ESS je minimalizace pooperační atrofie m. quadriceps femoris. Některé studie popisují významný vliv ESS na snížení svalové atrofie, rychlejší obnovení rozsahu pohybu a urychlení návratu ke sportovní činnosti. Jiné studie ukazují méně optimistické výsledky. Uvádějí, že ESS nemá výraznější efekt na obnovu síly m. quadriceps femoris než aktivní cvičení (Brotzman, 1996).

ESS se využívá, pokud pacient není schopen výrazné volní kontrakce m. quadriceps femoris. Jakmile jí schopen je, indikujeme jeho aktivní posilování.

7.8 LCA ortézy

Jedná se o další kontroverzní oblast v rámci rehabilitačním programu po operaci LCA.

Můžeme je rozdělit na ortézy:

- preventivní, rehabilitační, funkční a transitorní,

- individuální a sériově vyráběné,

- jednoosé, dvouosé, biomechanické.

Ortézy používané po rekonstrukci LCA by měly mít oporu pod patelou a nad popliteální jámou, aby tak bránily nežádoucí anteriorní translaci tibie.

Individuálně vyráběné ortézy jsou mnohem vhodnější než ortézy sériově vyrobené, protože přesně kopírují pacientův kloub, a proto mají lepší účinek.

Ortézy s jednoosým kloubem

Používají se k limitování pohybu u pooperačních ortéz.

Ortézy s dvouosým kloubem

Používají se u rehabilitačních a funkčních ortéz.

Ortézy s biomechanickým kloubem

Jsou technicky složité a umožňují největší soulad mezi kinematikou kloubu a ortézou.

Preventivní ortézy

Jejich úkolem je prevence poškození LCA. V současné době ale neexistuje přesvědčivý klinický či biomechanický důkaz, že by jejich používání mělo vliv na snížení poranění LCA (Brotzman, 1996).

Rehabilitační ortézy

Jsou konstruovány tak, aby omezovaly pohyb kolenního kloubu. Mnoho chirurgů tyto ortézy používá, aby limitovali rozsah pohybu kolenního kloubu, čili aby předešli komplikacím, které mohou vzniknout následkem absolutní imobilizace. Poskytují kompromis mezi pohybem a ochranou vazu omezením kolenní flexe a extenze. Jejich hlavní funkcí je tedy funkce limitační (Brotzman, 1996).

Funkční ortézy

Jsou konstruovány tak, aby asistovaly nebo poskytovaly funkční stabilitu nestabilnímu kolennímu kloubu a poskytovaly preventivní podporu během cvičení a usilovné aktivity stabilnímu rekonstruovanému vazu. Jejich efekt je ale také kontroverzní. Mnoho biomechanických studií ukazuje, že mohou zlepšit kolenní stabilitu při malém zatížení kolenního kloubu, ale pokud je zatížení větší, je jejich efekt minimální.

90% pacientů má ale subjektivní pocit bezpečí a 70% říká, že při nošení ortézy má lepší sportovní výkon. Proto většina lékařů předepisuje funkční ortézu na dobu rehabilitace a doporučuje pacientům, aby ji používali ještě rok po operaci během sportovní aktivity (Brotzma, 1996).

Její hlavní funkcí je tedy funkce podpůrná.

Transitorní ortéza

Doporučuje se na období mezi používáním rehabilitační a funkční ortézy. Některé kliniky však preferují použití ortézy funkční a ortézu tranzitorní nepoužívají (Brotzman, 1996).

8 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO OPERAČNÍ LÉČBĚ RUPTURY PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU (LCA)

Rehabilitace po rekonstrukci LCA zaznamenala v posledních letech výrazné změny a to hlavně ve smyslu své razantnosti. Hlavní cíl však zůstává stejný:

- obnova předoperační fyzické kondice,

- obnova rozsahu pohybu,

- obnova svalové síly,

- obnova statické a dynamické stability kolenního kloubu,

- u vrcholových sportovců navíc obnova pohyblivosti, obratnosti a rychlosti ve specifických sportovních činnostech (Brotzman, 1996).

Po rekonstrukci LCA je obtížné najít v rámci rehabilitačního programu rovnováhu mezi nutnou ochranou rekonstruovaného vazu a následky, které by mohla zapříčinit ochrana nadměrná. Rekonstruovaný vaz nesmí být vystavován nadměrné zátěži, aby bylo umožněno řádné hojení. Dlouhodobá imobilizace však není vhodná díky řadě nežádoucích následků jako je atrofie svalů v okolí imobilizovaného kloubu, změny kloubní chrupavky a vazů a omezení rozsahu pohybu vznikající jako následek kloubní adheze (Brotzman, 1996).

Rehabilitační program se stále vyvíjí v souladu s nově přicházejícími informacemi o faktorech, které mají vliv na rekonstruovaný LCA. Ačkoli nebyl vytvořen univerzální rehabilitační program, většina klade důraz na:

- včasnou obnovu rozsahu pohybu,

- zmírnění otoku,

- vyvarování se nadměrné zátěži transplantovaného vazu,

- včasné posilování hamstringů k zajištění dynamické kloubní stability a k zmírnění rizika nadměrného napnutí transplantátu,

- proprioceptivní stimulaci a nervosvalovou reedukaci,

- zvýšení svalové síly a zlepšení celkové kondice,

- začlenění cvičení v uzavřených kinetických řetězcích do programu,

- trénink specifických sportovních činností,

- aerobní kardiovaskulární trénink (Brotzman, 1996).

Rehabilitační program můžeme rozdělit do několika fází:

1. předoperační fáze,

2. první dva týdny po operaci,

3. třetí až pátý týden po operaci,

4. šestý týden po operaci až doba, kdy je pacient schopen návratu do zaměstnání či sportovec ke své sportovní činnosti (Griffin, 1995).

Toto rozdělení je však pouze orientační. Každá fáze má svá kriteria, která musí být splněna, aby pacient mohl postoupit do dalšího stupně rehabilitačního programu (Griffin, 1995).

8.1 Předoperační fáze

Právě v této fázi byl za posledních deset let zaznamenán velký pokrok. Začíná v okamžiku poranění LCA a končí v den operace (Griffin, 1995).

Hlavním cílem je:

- seznámení pacienta s operací,

- snížení kloubního otoku,

- obnova plného rozsahu pohybu,

- posílení m. quadriceps femoris a hamstringů,

- nácvik chůze o dvou francouzských berlích,

- obnova normální chůze (Brotzman, 1996).

Operace je indikována až pokud jsou tyto cíle splněny. Pokud by tomu tak nebylo a vaz by byl rekonstruován v akutní fázi po poranění, hrozí riziko vzniku pooperační arthrofibrózy (Brotzman, 1996; Mucha, 2000). Názory na tuto problematiku se ale u různých autorů liší. Například Shelbourne (in Brotzman,1996) zaznamenal sníženou incidenci arthrofibrózy již po pozdržení operace o tři týdny po poranění.

Seznámení pacienta s operací

Jedná se o psychickou přípravu pacienta na operaci, včetně popisu operačního zákroku a pooperačního rehabilitačního programu (Griffin, 1995).

Snížení kloubního otoku

Kloubní otok má nervosvalový inhibiční efekt na m. quadriceps femoris, který má za následek jeho rapidní atrofii, a proto musíme velikost výpotku co nejdříve snížit (Brotzman, 1996).

Instruujeme pacienta, aby elevoval a chladil končetinu. Můžeme také použít prostředky fyzikální terapie jako kryoterapii a nízko a středofrekvenční elektroterapii (Griffin, 1995).

Obnova rozsahu pohybu

Prostředky k získání plné extenze

- „towel extention“: pacient si patu postižené končetiny podloží srolovaným ručníkem, provede dorziflexi hlezenního kloubu a snaží se propínat kolenní kloub (dochází tak i k izometrické kontrakci m. quadriceps femoris) (viz obrázek 17)

Obrázek 17. Towel extention (Griffin, 1995).

- „prone hangs“: pacient leží na břiše s bérci mimo lehátko a vlivem gravitace dochází k extenzi v kolenních kloubech. Později si může pacient dát do oblasti kotníků mírné závaží (viz obrázek 18)

Obrázek 18. Prone hangs (Griffin, 1995).

Prostředky k zvýšení stupně flexe

- „wall slides“: pacient leží na zádech s 90° flexí v kyčelních kloubech, s flexí v kloubech kolenních a ploskami opřenými o zeď. Za asistence zdravé končetiny je končetina postižená postupně flektována (viz obrázek 19)

Obrázek 19. Wall slides (Griffin, 1995).

- „heel slides“: využívá se k dosažení konečných stupňů kolenní flexe. Pacient sedí na lůžku s končetinou v 90° kolenní flexi, uchopí kotník postižené končetiny a pasivně zvyšuje flexi zraněného kolenního kloubu (viz obrázek 20)

Obrázek 20. Heel slides (Griffin, 1995).

- „aktivně asistovaná kolenní flexe“: pacient sedí na konci lehátka, zdravou končetinu má před zraněnou a pomocí tlaku zdravé končetiny zvyšuje kolenní flexi (viz obrázek 21) (Griffin, 1995).

Obrázek 21. Aktivně asistovaná kolenní flexe (Griffin, 1995).

- „metoda postizometrické relaxace (PIR)“: pacient leží na břiše, terapeut flektuje operovanou končetinu dokud nedosáhne předpětí. Poté instruuje pacienta, aby s nádechem na 20 sekund mírně zatlačil proti terapeutově ruce, která je v dolní části pacientova bérce ve směru extenze. S výdechem pacient končetinu povolí a terapeut zvyšuje flexi ve směru bariéry. Analogicky můžeme PIR využít pro zvýšení extenze.

Důležitá je také pohyblivost kloubu femoropatelárního a tibiofibulárního (funkčně souvisí s kloubem kolenním), které mobilizujeme, abychom předešli jejich ztuhnutí.

Nácvik chůze

Pacient obvykle používá dvě francouzské hole k odlehčení postižené končetiny. Zpočátku používá chůzi třídobou (obě hole současně – postižená končetina - zdravá končetina), později dvoudobou (hole spolu s postiženou končetinou - zdravá končetina).

Posílení m. quadriceps femoris a hamstringů

Jakmile je končetina bez nebo s minimálním otokem a s plným rozsahem pohybu, můžeme začít posilovat m. quadriceps femoris a hamstingy. Využíváme hlavně izometrická cvičení a cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (rotoped, stapper).

K zlepšení stability kolenního kloubu můžeme použít metodu proprioceptivní nervosvalové facilitace (rytmickou stabilizaci či stabilizační zvrat) a senzomotorickou stimulaci (malá noha, válcové a kulové úseče či posturomed).

8.2 Druhá fáze rehabilitačního programu

Tato fáze zahrnuje první dva týdny po operaci, které jsou v rámci pooperačního rehabilitačního programu velmi důležité. Pacient je většinou (pokud probíhá operace bez vážných komplikací) hospitalizován tři až čtyři dny. V této fázi se zaměřujeme na:

- kontrolu pooperačního otoku,

- získání 90° kolenní flexe,

- získání plné extenze,

- udržení dobré aktivace m. quadriceps femoris,

- umožnění hojení pooperační rány,

- nácvik chůze (Griffin, 1995).

Dříve byl kolenní kloub po rekonstrukci LCA dlouhodobě imobilizován, aby byl transplantát chráněn. Tato konzervativní forma léčby měla za následek řadu komplikací, jako je intraartikulární adheze, kloubní ztuhlost, patelofemorální krepitus, bolest, značná atrofie m. quadriceps femoris, ale také měla negativní vliv na biomechanické a histologické vlastnosti kostí, vazů a kloubní chrupavky. Eriksson a Haggmark (in Brotzman,1996) dokumentovali 40 % quadricepsovou atrofii již po pěti týdenní imobilizaci. Díky těmto následkům imobilizace se klade stále větší důraz na včasnou obnovu rozsahu pohybu operovaného kolenního kloubu včetně včasného dosažení plné kolenní extenze (Brotzman, 1996).

Kontrola pooperačního otoku

Používáme prostředky stejné jako v předoperační fázi. Tzn. končetinu elevujeme a chladíme. Můžeme použít i prostředky fyzikální terapie jako je nízko a středofrekvenční elektroterapii a kryoterapii.

Získání 90° kolenní flexe

Významným pomocníkem při zvyšování rozsahu pohybu kolenního kloubu je v počátečních fázích pooperační rehabilitace motodlaha. Výhodou je možnost nastavení rychlosti a rozsahu pohybu. Pohyb je vykonáván s relaxovanou končetinou, zcela pasivně. První den po operaci je rozsah flexe nastaven do 60°, druhý den do 75° a třetí den do 90° (Školníková, 2000).

Během druhého týdne cvičí pacient „wall slide“ a aktivní asistovanou flexi. Terapeut může také k zvýšení rozsahu pohybu použít PIR.

Získání plné extenze

Zahajujeme první den po operaci kvůli prevenci neurofyziologického vyřazení m. quadriceps z činnosti (Brotzman, 1996). Časné získání extenze také umožní, aby se rekonstruovaný vaz mohl zformovat do interkondylárního zářezu. Potenciální volný prostor by mohl být vyplněn zjizvenou fibrózní tkání, která by tak vytvořila permanentní blok plné extenzi (Griffin, 1995).

Prostředky k získání plné extenze jsou „towel extenzion“ a v druhém týdnu „prone hangs“.

Udržení dobré aktivace m. quadriceps femoris

Dobrá aktivace m. quadriceps femoris pomáhá v prevenci vzniku pooperačního femoropatelárního syndromu.

Instruujeme pacienta, aby přitáhl špičku (provedl maximální dorziflexi), aktivoval m. quadriceps femoris a snažil se propnout koleno.

Také by měl každou hodinu minimálně pětkrát zvedat extendovanou končetinu s dorziflexí hlezenního kloubu asi 20 cm nad podložku. Tato cvičení pomáhají k aktivaci m. quadriceps femoris, k získání plné extenze a také zlepšují průtok krve v dolních končetinách (prevence tromboflebitidy).

Pokud je pacient schopen jen minimálně aktivovat m. quadriceps femoris, můžeme k zlepšení jeho aktivace použít elektrickou stimulaci či EMG-biofeedback.

Nácvik chůze

Již první den po operaci může pacient chodit třídobou chůzí s oporou dvou francouzských holí. Chůzi by měl ale omezit jen na přesun do jídelny a na sociální zařízení. Pokud by toto nedodržoval, hrozilo by zvětšení pooperačního otoku a s ním související komplikace.

Na konci této fáze rehabilitačního programu by měl být pacient schopen chůze bez holí na kratší vzdálenost.

Aby pacient mohl být propuštěn z nemocnice, musí být splněna tato kriteria:

- plná pasivní extenze,

- minimální otok,

- dobrá aktivace m. quadriceps femoris,

- 90° kolenní flexe (Griffin, 1995).

Pacient je instruován, aby pokračoval v cvičení jako v nemocnici a elevoval a chladil končetinu jako prevenci otoku.

Po uplynutí jednoho týdne po operaci absolvuje pacient první kontrolu, při které mu jeho operující lékař odstraní stehy a zkontroluje, zda nenastaly nějaké komplikace a zda pacient udržuje plnou kolenní extenzi a 90 ° flexi, není přítomen otok a je dobrá aktivace m. quadriceps femoris (Brotzman, 1996; Griffin, 1995).

Po odstranění stehů začínáme s mobilizací femoropatelárního kloubu, aby nedošlo k jeho ztuhnutí a také pomocí měkkých technik pečujeme o jizvu.

Na konci druhého týdne po operaci začínáme s aktivací m. quadriceps femoris a hamstringů používat také senzomotorickou stimulaci. Jejím cílem je dosáhnutí reflexní automatické aktivace žádaných svalů. V zásadě jde o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexní svalové kontrakce v rámci určitého pohybového stereotypu facilitací z plosky nohy. Využíváme válcové úseče, na kterých je možný antero-posteriorní a latero-laterální pohyb. Pacient stojí čelem k žebřinám na úseči, aby se jich v případě pocitu velké nestability mohl zachytit. Zpočátku necháme pacienta na úseči staticky stát a až pokud je jeho stoj stabilní, můžeme přidat postrky.

K zlepšení stability kolenního kloubu můžeme také využít metodu proprioceptivní nervosvalové facilitace (PNF), hlavně rytmickou stabilizaci a stabilizační zvrat.

V této fázi rehabilitace někteří autoři jako Shelbourn a Nitz (in Brotzman,1996) či Brotzman (1996) doporučují používat rehabilitační ortézu, která umožňuje pohyb do 90° flexe. Chrání tak rekonstruovaný vaz před nadměrným zatížením.

8.3 Třetí fáze rehabilitačního programu

Tato fáze zahrnuje třetí až pátý pooperační týden. Jejím hlavním cílem je:

- udržení plné extenze,

- zvětšení kolenní flexe,

- postupné posilování svalů,

- kontrola otoku,

- obnova aktivit běžného denního života (Griffin, 1995).

Udržení plné extenze

Pokračujeme ve cvičení jako ve fázi druhé.

Zvětšení kolenní flexe

Na konci čtvrtého týdne by měla kolenní flexe dosahovat 120°.

Prostředky k zvětšení kolenní flexe jsou „heel slides“, aktivní asistovaná flexe, PIR či muscle energy technique (MET).

Postupné posilování svalů

K posílení svalů využíváme zpočátku cvičení v uzavřených kinetických řetězcích. Jedná se o jízdu na rotopedu, nejprve s minimální zátěží, kterou postupně zvyšujeme, či stapper. Pokračujeme se senzomotorickou stimulací. Používáme již i kulové úseče a posturomed a během pátého týdne můžeme pro zvýšení náročnosti umístit kulovou úseč na posturomed. Nejdříve pacient stojí na úseči staticky, následují postrky, přenášení váhy z jedné končetiny na druhou a nakonec výpady – nejdříve zdravou končetinou a poté i operovanou. Během pátého týdne můžeme pacientovi položit několik úsečí asi s 50 cm odstupem za sebe a instruovat ho, aby vždy jednou končetinou nakročil na úseč a druhou stoupl na zem za ní. Pomocí nestabilních ploch tak provádíme senzomotorickou stimulaci během chůze.

Pokračujeme v péči o jizvu a mobilizaci femoropatelárního a tibiofemorálního kloubu (pokud je potřeba). A nadále využíváme metodu PNF.

V pátém týdnu může pacient začít plavat. Ovšem jen kraul či znak, u kterých dochází jen k flexi a extenzi kolenního kloubu.

Na konci této fáze by měla být splněna následující kriteria:

- plná extenze,

- téměř plná flexe,

- adekvátní svalová síla m. quadriceps femoris,

- normální chůzový stereotyp bez podpory francouzských holí (Griffin, 1995).

8.4 Čtvrtá fáze rehabilitačního programu

Tato fáze zahrnuje šestý týden po operaci až dobu, kdy je pacient schopen návratu do zaměstnání či sportovec ke své sportovní činnosti.

Toto období je ale pro rekonstruovaný vaz velmi nebezpečné. Pacient začíná mít pocit zvyšující se stability kolenního kloubu, což ho svádí ke zvyšování zátěže a menší opatrnosti než ve fázích předchozích. V šestém až osmém týdnu však dochází k avaskularizaci rekonstruovaného vazu, a proto bychom v těchto týdnech neměli příliš zintenzivňovat rehabilitační program a nevystavovat tak vaz nadměrnému napětí.

V osmém až desátém týdnu můžeme začít s cvičením na rollo-bollo a s pomalou formou běhu. Pokračujeme v posilování na rotopedu, stapperu a také v plavání.

Shelbourne (in Brotzman, 1996) říká, že pokud se pacient nechce vrátit ke sportu, bude téměř normální stupeň svalové síly obnoven prováděním běžných denních činností během jednoho roku až dvou let. Pokud si pacient přeje vrátit se k aktivní sportovní činnosti, musí v této fázi zintenzivnit silový trénink.

Ve dvanáctém týdnu  začíná pomalý kontrolovaný výcvik bočných pohybů.

V šestnáctém až osmnáctém týdnu zhodnotíme svalovou sílu m. quadriceps femoris a hamstringů. Pokud není přítomen výpotek, pacient má plný rozsah pohybu a koleno je stabilní, začíná v pátém až šestém měsíci trénink specifických sportovních činností a pacient se může postupně plně navracet do sportovní činnosti.

Během jednoho roku po operaci by měl pacient při sportovní činnosti používat funkční ortézu.

9 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO KONZERVATIVNÍ (NEOPERAČNÍ) LÉČBĚ RUPTURY PŘEDNÍHO ZKŘÍŽENÉHO VAZU (LCA)

Ve většině případů je diagnostika opřena o arthroskopické vyšetření v celkové anestezii. Po tomto vyšetření pacient 5 – 10 dní používá při chůzi francouzské hole k odlehčení postižené končetiny (Chaloupka, 2001).

Rehabilitační program má stejné cíle jako program pooperační. Snažíme se co nejdříve obnovit rozsah pohybu, svalovou sílu hamstringů a m. quadriceps femoris a stabilitu kolenního kloubu. Používáme stejných metod jako po léčbě operační.

9.1 Příklad cvičební jednotky v rámci individuální léčebné tělesné výchovy

Můžeme postupovat následovně:

- masáž a uvolnění jizvy, kůže a fascií,

- uvolňování pately, případně hlavičky fibuly,

- uvolňování zkrácených svalových struktur – pomocí PIR, MET či stretchingu

- aktivní cvičení kyčelního a hlezenního kloubu,

- aktivní asistované cvičení kolenního kloubu,

- posilování m. quadriceps femoris – zpočátku pomocí cvičení v uzavřených, později i v otevřených kinetických řetězcích,

- posilování hamstringů - zpočátku pomocí cvičení v uzavřených, později i v otevřených kinetických řetězcích,

- rytmická stabilizace kolenního kloubu,

- rezistované cvičení dolní končetiny,

- posilování břišního svalstva a mm. glutei, popř. horních končetin,

- nácvik stabilizovaného stoje nejdříve o širší, později o užší bázi,

- stoj na špičkách, na patách,

- nácvik stabilizace – senzomotorické cvičení,

- reedukace stoje na jedné končetině,

- reedukace chůze se zaměřením na správný stereotyp chůze,

- na úplný závěr může pacient po dobu 10 – 20 minut k zlepšení celkové kondice využít jízdy na rotopedu (Školníková, 2000).

Terapii často doplňujeme o pasivní procedury, které slouží jako podpůrná léčba. Mezi ně patří:

- vodoléčba – podvodní masáž či vířivka k uvolnění a prokrvení svalů a měkkých tkání v okolí postiženého kolenního kloubu,

- hydrokinezioterapie – k zvětšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu a posílení svalů dolní končetiny,

- elektroléčbu s analgetickým a hyperemizačním účinkem – interferenční proudy, diadynamické proudy, Träbertovy proudy,

- pro snížení otoku – kryoterapie a nízko a středofrekvenční elektroterapie,

- k zvýšení svalové síly – elektrická svalová stimulace a EMG-biofeedback (Školníková, 2000).

10 KRITERIA PRO NÁVRAT KE SPORTOVNÍ ČINNOSTI

Návrat ke sportovní aktivitě je jedním z cílů rehabilitačního programu po rekonstrukci ligamentum cruciatum anterius (LCA). Bylo stanoveno několik zásad, které pomáhají určit, kdy se sportovec může bezpečně vrátit ke své sportovní činnosti. Ani v této oblasti však neexistuje mezi autory jednotný názor.

Paulos a Stern (in Brotzman,1996)

Doporučují vrátit se ke sportu, pokud jsou splněny následující podmínky:

- minimálně devět měsíců po operaci,

- žádný otok,

- izokinetické testování quadricepsu ukazující 85% sílu ve srovnání se zdravou

končetinou,

- izokinetické testování hamstringů ukazující 90% sílu ve srovnání se zdravou

končetinou.

Funkční LCA ortézu doporučují používat během sportovní aktivity jeden rok po operaci.

Shelbourn a Nitz (in Brotzman,1996)

Doporučují návrat ke sportovní činnosti čtyři až šest měsíců po operaci a pokud jsou splněny následující podmínky:

- plný rozsah pohybu,

- žádný otok,

- uspokojivá stabilita vazu.

Doporučují používat funkční LCA ortézu během sportovní aktivity jeden rok po operaci.

Frndak a Berasi (in Brotzman,1996)

Doporučují návrat ke sportovní činnosti devět měsíců po operaci a pokud jsou splněny následující podmínky:

- plný rozsah pohybu,

- žádný otok,

- žádná bolest.

Campbell klinika

Doporučují návrat ke sportovní činnosti šest až dvanáct měsíců po operaci a pokud jsou splněny následující podmínky:

- plný rozsah pohybu,

- žádný otok,

- izokinetický test ukazující 80% svalovou sílu quadricepsu vzhledem k druhé

končetině,

- izokinetický test ukazující 85% svalovou sílu hamstringů vzhledem k druhé končetině,

- úspěšné dokončení sportovně – specifického programu,

- uspokojivé klinické zkoušky.

Používání funkční ortézy ponechávají na rozhodnutí operujícího lékaře (Brotzman, 1996).

Všichni autoři se shodnou, že pro návrat sportovce k jeho sportovní činnosti je nutné, aby na operované končetině nebyl přítomen otok. Důležitý je také plný rozsah pohybu a uspokojivá svalová síla m. quadriceps femoris a hamstringů. I když na nepřítomnost bolesti klade důraz jen Frndak a Berasi (in Brotzman,1996), určitě bychom ji neměli opomíjet. Také používání funkční ortézy během sportovní činnosti jeden rok po operaci doporučuje většina autorů. Největší rozdílnost názorů panuje v otázce, kdy je z časového hlediska bezpečný návrat ke sportovní činnosti. Nejpřijatelnější se zdá být období okolo šesti měsíců po operaci. Ke každému sportovci bychom však měli přistupovat individuálně a důraz klást hlavně na:

- nepřítomnost otoku a bolesti,

- svalovou sílu hamstringů a m. quadriceps femoris,

- stabilitu kolenního kloubu,

- plný rozsah pohybu.

Pokud budou výše uvedené aspekty rehabilitačního programu splněny, může se sportovec opět vrátit ke své sportovní činnosti.

11 DISKUSE

S poraněním předního zkříženého vazu (LCA) se dnes ve své praxi setkáváme stále častěji. Toto zranění je časté především u sportovců, a to hlavně u kontaktních sportů jako je fotbal, házená či hokej, ojedinělé není ale ani u lyžařů. Na kolenní kloub jsou kladeny stále větší nároky, sport se stává stále tvrdším a sportovec se chce co nejdříve vrátit ke své sportovní činnosti. S tím nutně souvisejí i stále se zvyšující nároky jak na operaci zraněného vazu, tak na následnou rehabilitaci.

Při zpracování tohoto tématu jsem se setkala s řadou rozdílných názorů na operační léčbu a také na následnou rehabilitaci. Protože jsem sama podstoupila náhradu předního zkříženého vazu a osobně se setkala s řadou sportovců, jimž byl přední zkřížený vaz rekonstruován, srovnávala jsem nejen názory jednotlivých autorů, ale konfrontovala jsem je i se svou vlastní zkušeností a poznatky ze své vlastní, byť krátké, praxe.

V této práci jsem se věnovala především náhradám LCA, u kterých byl využíván štěp ze střední třetiny ligamentum patellae. Časové schéma rehabilitačního programu, který je zde navržen se mi však zdá v praxi více reálné pro náhradu LCA, při které byl využit štěp z m. semitendinosus. Pacienti, s nimiž jsem se setkala, kteří měli rekonstrukci provedenou s využitím štěpu ze střední třetiny ligamentum patellae, měli většinou problém s dosažením plné extenze a po dosažení flexe 90° bylo její další zvýšení pomalejší. Naproti tomu při použití štěpu z m. semitendinosus (který byl využit u mne) byly problémy se zvýšením rozsahu pohybu (ROM) menší.

Na to, zda využívat k náhradě poraněného LCA štěp z ligamentum patellae či m. semitendinosus, se ani autoři neshodnou. Zastánci využití ligamentum patellae uvádějí jako hlavní výhodu této operace fakt, že štěp je získáván spolu s kostními bločky, což umožňuje jeho pevné upevnění a následné vhojení ve velmi krátkém čase, protože dochází ke vhojování kost – kost (na přesnou dobu vhojení však také nepanují jednotné názory, viz kapitola 7.1). S touto metodou je však spojen dost podstatný následný výskyt femoropatelární bolesti, která se téměř nevyskytuje u operací, při nichž se využívá štěp z m. semitendinosus, jehož štěp není připevněn do kosti.

Studie Katabi et al. (2002), která byla zaměřena na srovnání využití štěpu z lig. patellae a z m. semitendinosus a která byla prováděna rok po operaci u 50 pacientů, u kterých byl využit štěp z lig. patellae a u 40 pacientů, u kterých byl využit štěp z m. semitendinosus měla tyto výsledky:

- pooperační laxita u skupiny se štěpem z lig. patellae byla 8+/-3 mm a u skupiny, u níž byl využit štěp z m. semitendinosus 7,6+/-3 mm. Z toho vyplývá, že pevnost vazu je u obou metod srovnatelná.

- návrat ke sportovní činnosti byl u obou metod srovnatelný a rovněž funkční výsledky nepřinesly výrazné rozdíly,

- subjektivní spokojenost byla lepší u pacientů s náhradou, při níž byl použit štěp z m. semitendinosus. U této skupiny byla rovněž menší incidence výskytu bolesti.

Já osobně bych se vzhledem k výskytu femoropatelární bolesti při použití štěpu z lig. patellae raději přikláněla k využití šlachy m. semitendinosus. Důležitou roli hrají také subjektivní pocity pacienta, které mluví ve prospěch m. semitendinosus. Musíme také neustále myslet na fakt, že sportovec se chce co nejdříve a s co nejmenším handicapem vrátit ke své sportovní činnosti a ke splnění těchto požadavků se mi zdá vhodnější šlacha m. seimitendinosus.

Pokud se jedná o nesportovce, můžeme k léčbě přistupovat konzervativně, jak bylo uvedeno v kapitole 6.

Na kvalitně provedenou operaci musí nutně navazovat neméně kvalitní rehabilitační program, který v posledních deseti letech zaznamenal výrazné změny a to hlavně ve smyslu své razantnosti. Stejně jako se liší názory na vlastní operaci, tak panuje názorová nejednotnost na předoperační a následnou pooperační léčbu.

Většina autorů indikuje operaci až pokud jsou splněny cíle, uvedené v kapitole 8.1. Pokud by byla operace provedena ihned po poranění, hrozí zvýšená incidence vzniku pooperační arthrofibrózy. Myslím si, že odložení operace má pozitivní vliv na pacientovu psychiku. Pacient by měl být důkladně seznámen s operací a následným rehabilitačním programem. Měl by si být plně vědom toho, co tato operace a následný rehabilitační program obnáší a přizpůsobit tomu svůj osobní život. Pokud by byla operace uspěchaná, mohly by sekundárně vzniknout problémy plynoucí z faktu, že pacient nebyl dostatečně na operaci připraven a plně si neuvědomoval, co obnáší.

V druhé fázi rehabilitačního programu je jedním ze sporných bodů získání plné kolenní extenze. Ve své práci uvádím získání plné extenze jako jeden z hlavních bodů. Není to však názor všech autorů. Studie Henrikssona et al. (2002), která srovnávala skupinu pacientů, u kterých byl rehabilitační program zaměřen na brzké získání ROM a skupinu, u které byla na 5 týdnů po operaci LCA s využitím štěpu z lig. patellae indikována funkční ortéza, měla tyto výsledky:

- 20 týdnů po operaci nebyl žádný rozdíl v rozsahu flexe a extenze,

- 24 měsíců po operaci byl výrazně větší deficit svalové síly hamstringů a m. quadriceps femoris u skupiny využívající ortézu,

- nebyl rozdíl v kolenní laxitě, stupni aktivity a subjektivní kolenní funkci.

Závěrem této studie tedy je, že ROM, kolenní stabilita, subjektivní kolenní funkčnost a stupeň aktivity je stejný u pooperační léčby s časným tréninkem ROM, jako u léčby s využitím ortézy. Avšak u rehabilitačního programu zaměřeného na získání brzkého ROM byla větší svalová síla.

Já osobně jsem se u pacientů setkala s tím, že pokud se netrvalo na dosažení plné extenze ihned v začátcích rehabilitačního programu, bylo její pozdější získání problematické.

Dnes je velmi diskutovaným tématem využití cvičení v uzavřených (CKC) a otevřených (OKC) kinetických řetězcích. V jakých fázích rehabilitačního programu je zařazovat, které jsou výhodnější – zda otevřené či uzavřené, apod. Dle mého názoru bychom měli do rehabilitačního programu zařazovat oboje tato cvičení, protože chůze se skládá jak z otevřených (švihová fáze), tak z uzavřených (stojná fáze) řetězců. Obecně platí, že nejdříve se zařazují cvičení v řetězcích uzavřených, při nichž cvičíme stabilitu kolenního kloubu a zlepšujeme kokontrakci hamstringů a m. quadriceps femoris. Jeden z prvních cviků, které pacienta naučíme již v nemocnici, je přitažení špičky, následná izometrická kontrakce m. quadriceps femoris a aktivní přitlačení kolenního kloubu do podložky. Jedná se o cvičení v uzavřeném řetězci. Dalším cvikem , který učíme již v nemocnici, je elevace natažené dolní končetiny, což je cvičení v otevřeném kinetickém řetězci. Nedá se tedy striktně říci, že první zařazujeme cvičení v uzavřených a až později v otevřených kinetických řetězcích. Cvičení v uzavřených řetězcích však v počátečních fázích rehabilitačního programu převažují, jedním z našich hlavních cílů je znovuobnovení kloubní stability. Je důležité, aby mezi jednotlivými svaly kolenního kloubu byla rovnováha a vzájemná koordinovanost. Jedině tak můžeme předejít další možné traumatizaci kolenního kloubu. Také závěr studie Rosse et al. (2001) říká, že výhodná je kombinace cvičení v CKC i OKC. Obě cvičení mohou být používána, aniž by došlo k nadměrnému napnutí LCA či zvýšenému zatížení patelofemorálního kloubu.

Nemělo by se také zapomínat na využití senzomotorických cvičení, protože LCA má nejen důležitou stabilizační funkci, ale také funkci senzorickou. Bylo prokázáno, že 1-2 % LCA tvoří Pacciniho, Ruffiniho a Golgiho tělíska a volná nervová zakončení. LCA má významnou roli v proprioceptivním zpětnovazebném mechanismu, který zajišťuje stabilitu a dynamickou rovnováhu kolenního kloubu. Traumatické poškození nebo operační rekonstrukce LCA výrazně modifikuje proprioceptivní signalizaci z kolenního kloubu (Pavlů, 2001). Proto bychom se měli snažit o co nejvýraznější zlepšení propriocepcepce a následné zlepšení stability kolenního kloubu, k čemuž nám velmi dopomohou právě senzomotorická cvičení.

Na podporu stability kolenního kloubu můžeme také využít kolenní ortézy, na jejichž použití se ale také názory různí. Studie Lam et al. (2002) ukazuje, že nošení funkční kolenní ortézy facilituje hamstringový svalový reflex, ale svalová únava prodlužuje jeho latenci. Pacienti po rekonstrukci LCA by se neměli spoléhat na facilitaci hamstringového reflexu kolenní ortézou, jako na kloubní ochranu během prodloužené sportovní aktivity, když je sval unaven. Studie Milleta et al. (1988) ukazuje, že preventivní ortézy nemají výraznější efekt. Naproti tomu rehabilitační ortézy slouží ke kontrole ROM (avšak pokud neumožní plnou extenzi, mohou vést k jejímu omezení), funkční ortézy omezují přední tibiální translaci. Toto omezení se ale uplatní jen při nízkém zatížení. Pokud je toto zatížení vyšší, poskytují malou, ne li žádnou rezistenci přední translaci tibie. Proto je jejich využití při sportu kontroverzní. Kolenní kloub je kloub složitý a pohyby které je v něm možno provádět, nejsou pohyby jednoduché, což platí i pro zkonstruování ortézy, která by přesně kopírovala jeho pohyby. Většina autorů však doporučuje používání kolenní ortézy během sportovní činnosti po dobu jednoho roku po operaci.

Jak je vidět, v otázce rekonstrukce předního zkříženého vazu je ještě řada nesrovnalostí. Je mnoho metod, které může terapeut využít k znovuobnovení funkce kolenního kloubu, ve kterém byl rekonstruován LCA. Pokud bude respektovat základní poznatky anatomie a biomechaniky, faktory ovlivňující hojení rekonstruovaného vazu a individualitu pacienta, poskytne mu tu nejlepší možnou péči.

12 ZÁVĚR

Aby se mohl pacient co nejdříve vrátit ke své sportovní činnosti nebo do zaměstnání, je nutná kvalitní rekonstrukce poškozeného vazu a následný rehabilitační program. Proto by měla být úzká spolupráce mezi ortopedem a fyzioterapeutem. Dobře provedená operace by bez následné kvalitní péče fyzioterapeuta nevedla k bezproblémovému návratu pacienta ke sportu či do zaměstnání a naopak. Samozřejmě ale nesmíme opomenout nutnou aktivní spolupráci pacienta.

Rehabilitační program po operační léčbě poranění předního zkříženého vazu (LCA) můžeme rozdělit do čtyř fází, přičemž každá fáze má svá specifika.

V první (předoperační) fázi se zaměřujeme na:

- seznámení pacienta s operací,

- snížení kloubního otoku,

- obnovu plného rozsahu pohybu,

- posílení m. quadriceps femoris a hamstringů,

- obnovu normální chůze (Brotzman, 1996).

Ve druhé fázi rehabilitačního programu, která zahrnuje první dva týdny po operaci se zaměřujeme na:

- kontrolu pooperačního otoku,

- získání 90° kolenní flexe (s využitím motodlahy, která je první den nastavena v rozsahu 60°, druhý den 75° a třetí den 90° kolenní flexe),

- získání plné extenze (již od prvního dne po operaci),

- udržení dobré aktivace m. quadriceps femoris (na konci této fáze mohu začít používat senzomotorickou stimulaci),

- umožnění hojení pooperační rány (stehy odstraněny šestý až sedmý den po operaci),

- nácvik chůze (již první den po operaci s oporou dvou francouzských holí, na konci této fáze by měl být pacient schopen chůze bez holí na kratší vzdálenost) (Griffin, 1995).

Ve třetí fázi rehabilitačního programu, která zahrnuje třetí až pátý týden po operaci se zaměřujeme na:

- udržení plné kolenní extenze,

- zvětšení kolenní flexe (na konci čtvrtého týdne by měla dosahovat 120°),

- postupné posilování svalů (v pátém týdnu může pacient začít plavat – znak a kraul),

- kontrola otoku,

- obnova aktivit běžného denního života (Griffin, 1995).

Ve čtvrté fázi rehabilitačního programu, která zahrnuje šestý týden po operaci až dobu, kdy je pacient schopen návratu do zaměstnání nebo sportovec ke své sportovní činnosti klademe důraz na:

- zmírnění rehabilitačního programu v šestém až osmém týdnu kvůli avaskularizaci rekonstruovaného vazu díky níž je zvýšené riziko jeho poškození,

- v osmém až desátém týdnu pomalý běh,

- ve dvanáctém týdnu pomalý kontrolovaný výcvik bočních pohybů,

- v pátém až šestém měsíci trénink specifických sportovních činností a postupný návrat ke sportovní činnosti (Griffin, 1995).

I když se mezi ortopedy vedou spory o tom, kterou allograftní tkáň je nejvhodnější použít pro rekonstrukci poškozeného vazu a za jak dlouho po operaci může pacient začít opět bez omezení sportovat, nesmíme zapomínat, že ke každému je nutno přistupovat individuálně, dle jeho potřeb.

Výše uvedený rehabilitační program by měl být pro péči fyzioterapeuta vodítkem a je na každém, jaké prostředky k obnově stability a dynamiky kolenního kloubu zvolí, pokud bude respektovat základní anatomické a biomechanické údaje, faktory ovlivňující hojení rekonstruovaného vazu a individualitu pacienta.

13 SOUHRN

Většina terapeutických postupů po poškození předního zkříženého vazu (LCA) upřednostňuje primární rekonstrukci s autollogním transplantátem (z ligamentum patellae, popř. ze šlachy z m. semitendinosus). Názory na další léčbu se liší. Není jasný vliv včasné operace na vznik arthrofibrózy, různé názory jsou i na rychlost obnovy rozsahu pohybu a svalové síly.

14 SUMMARY

By the most of therapeutic operations a primary reconstruction with autollogue tissue (transplantat from the knee-cap, and ligament from semitendinedous muscle respectively) is being prefered. The points of view on the further treatment are different. The influence of early, and late operation respectively on the arthrofibrosis creation it is not clear, different opinion is also about the rate restoration range of motion and muscle strength.

15 REFERENČNÍ SEZNAM

Bartoníček, J., Čech, O., & Sosna, A. (1986). Poranění vazivového aparátu kolenního

kloubu. Praha: Avicenum – Zdravotnické nakladatelství Praha.

Bates, D. W., Katz, J. N., Schaffer, J. L., Simel, D. L., & Solomon, D. H. (2002). Má

tento pacient roztrhnutý meniskus alebo niektorý kolenný väz. JAMA, 10(2),

149-159.

Brotzman, B. S. (1996). Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby.

Cross, J. M. (2002). Anterior Cruciate Ligament Injures: Treatment and Rehabiltation.

Retrieved 20. 12. 2002 from the World Wide Web:

http://www.sportsci.org/encyc/aclinj/aclinj.html#1.

Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada.

Denegar, C. R., Ross, M. D., & Winzenried, J. A. (2001). Implementation of Open

and Closed Kinetic Chain Quadriceps Strengthening Exercises after Anterior

Cruciate Ligament Reconstruction [Abstract]. J. Strength Cond. Res., 15(4),

466-473.

Djian, P., Christel, P., & Katabi, M. (2002). Anterior Cruciate Ligament

Reconstruction: Patellar Tendon Autograft versus Four-strand Hamstring

Tendon Autografts. A Comparative Study at one year follow-up [Abstract]. Rev.

Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot, 88(2), 139-148.

Dylevský, I., Kubálková, L., & Navrátil, L. (2001). Kineziologie, kinezioterapie a

fyzioterapie. Praha: Manus.

Fink, C. (2001). Long-term Outcome of Operative or Nonoperative Treatment of

Anterior Cruciate Ligament Rupture – is Sports Activity a Determining Variable.

Int. Journal of Sports Mediciene, 22(5), 304-309.

Fischer-Rasmussen, T. (2001). Is Proprioception Altered During Loaded Knee

Extension Shortly After ACL Rupture. Int. Journal of Sports Medicine, 22(4),

385-391.

Good, L., Henriksson, M., & Rockborn, P. (2002). Range of Motion Training in

Brace vs. Plaster Immobilization after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction:

a Prospective Randomized Comparison with a 2-year follow-up [Abstract].

Scand. J. Med. Sci. Sports, 12(2), 73-80.

Griffin, L. Y. (1995). Rehabilitation of the Injured Knee. St. Louis: Mosby.

Hoppenfeld, S. (1976). Physical Examination of the Spine and Extermities. San

Mateo: Appleton-Century-Crofts.

Chaloupka, R. (2001). Vybrané kapitoly z  LTV v  ortopedii a traumatologii. Brno:

Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně.

Jackson Tan, C. (1998). Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation.

St. Louis: Mosby – Year book.

Kapandji, A. I. (1991). The Physiology of the Joints. Lower Limb. Edinburgh:

Churchill Livingstone.

Kožák, J. (2000). Neskoré následky operačnej liečby mäkkých štruktúr kolena a

možnosti ich liečebného ovplyvnenia prostriedkami liečebnej rehabilitácie.

Rehabilitácia, 33(1), 43-52.

Kubát, P., & Stryhal, J. (1997). Srovnání výsledků operační konzervativní léčby

ruptury předního zkříženého vazu. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et

Traumatologiae Čechoslovaca, 64(6), 351-353.

Lam, R. Y. (2002). Does Wearing a Functional Knee Brace Affect Hamstring Reflex

Time in Subjects with Anterior Cruciate Ligament Deficiency during

Muscle Fatigue [Abstract]. Arch. Phys. Med. Rehabil., 83(7), 1009-1012.

Liorzou, G. (1991). Knee Ligaments. Clinical Examination. Berlin: Springer-Verlag

Berlin Heidelberg New York.

Maffulli, N., & Kai-Ming, Ch. (1996). Principles and Practice of Isokinetics in Sports

Medicine and Rehabilitation. Hong Kong: Williams and Williams.

Millet, C. W. (1988). Principles of Bracing for the Anterior Cruciate Ligament-Deficient

Knee [Abstract]. Clinical Sports Medicine, 7(4), 827-833.

Mucha, C. (2000). Rehabilitace pri lézii predného skríženého väzu kolena.

Rehabilitácia, 33(1), 24-27.

Novosadová, K., & Pavlů, D. (2001). Příspěvek   objektivizaci účinku „Metodiky

senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové“ se zřetelem k tzv. evidence-based

practice. Rehabilitace a fyzikální lékařství, (4), 178-181.

Nýdrle, M., & Veselá, H. (1992). Jedna kapitola ze speciální rehabilitace poranění

kolenního kloubu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví

Brno.

Orthes. (2002). Rekonstrukce zkřížených vazů v  koleně. Retrieved 5. 1. 2003

from the World Wide Web: www.orthes.cz/acl.htm.

Paneš, V. (1993). Vybrané kapitoly z  chirurgie, traumatologie, ortopedie a protetiky.

Olomouc: Nakladatelství Epava.

Paša, L., & Pokorný, V. (2000). Rozšíření tibiálního kanálu po náhradě předního

zkříženého vazu autogenním transplantátem z  ligamentum patellae. Úrazová

chirurgie, 8(3), 120-123.

Pizzari, T. (2002). Adherence to Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation: A

Qualitative Analysis. Journal of Sport Rehabilitation, 11(2), 90-101.

Podškubka, A., & Staša, M. (1998). Poranění předního zkříženého vazu kolenního

kloubu. [Abstract]. Hradec Králové: Medsport.

Školníková, B. (2000). Komplexní rehabilitační liečba po úrazoch mäkkého kolena

v NRC Kováčová. Rehabilitácia, 33(1), 28-42.

Trnavský, K. (2002). Pacient s bolestivými kolenními klouby v ordinace praktického

lékaře. Praktický lékař, 82(7), 422-424.

Véle, F. (1995). Kineziologie posturálního systému. Praha: Vydavatelství Karolinum.